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Dépassements d’honoraires : comment ça marche ?
En, matière de dépenses de santé, nous sommes souvent surpris par la différence entre les remboursements de la Sécurité Sociale, ceux de la Mutuelle complémentaire, et la réalité de ce que nous avons payé… Voici quelques repères pour mieux comprendre comment cela fonctionne.
Les dépassements d’honoraires
Les honoraires médicaux varient selon le secteur d’exercice du professionnel de santé.
- un médecin en secteur 1 s’engage à respecter le tarif de convention,
- un médecin en secteur 2 adhère à la convention mais reste libre d'augmenter ses honoraires « avec tact et mesure »
- un médecin en secteur 3 est hors convention. Il détermine en toute liberté ses tarifs de consultation.
Remboursement obligatoire et complémentaire
L’assurance maladie (régime obligatoire) définit une base de remboursement pour chaque acte ou produit médical, puis ne prend en charge qu’un certain pourcentage de ces tarifs de référence. Une partie des dépenses de santé reste souvent à la charge de l'assuré. Par exemple, dans le cadre du parcours de soin, une consultation médicale est remboursée à 70% du tarif de convention par l'assurance maladie, et le ticket modérateur qui reste à la charge de l'assuré est de 30%.
Cette partie à charge s’appelle le ticket modérateur.
Certaines situations donnent lieu à l’exonération du ticket modérateur : les affections de longue durée, les interventions chirurgicales, les accidents du travail, le suivi de fin de grossesse… l'assurance maladie rembourser alors certains soins à 100 %.
Selon le niveau de garantie correspondant à votre contrat, votre complémentaire santé va compléter ce remboursement :
- soit à hauteur du ticket modérateur, jusqu’à 100 % du tarif de référence.
- soit en allant plus loin et en prenant en charge les dépassements d’honoraires, et d'autres prestations peu ou pas remboursées par l'assurance maladie comme l’optique, le dentaire, les médecines douces…