Frontalier : votre remboursement en cas d’hospitalisation en Suisse

Se faire soigner en Suisse : quelles différences avec la France ?

Que ce soit pour se faire soigner ou accoucher en Suisse, les frontaliers et les résidents ont principalement le choix entre deux solutions d’hospitalisation, qui seront dans un cas comme dans l’autre plus onéreuses qu’en France :

• En hôpital public cantonal : vous avez accès à un établissement en division commune, avec minimum 3 personnes par chambre. Pour les résidents et les frontaliers affiliés à la LAMal, il est d’ailleurs nécessaire de choisir l’hôpital de son canton pour être bien pris en charge par l’Assurance maladie suisse.
• En clinique semi-privée ou privée : vous êtes hospitalisé dans une chambre à 2 lits dans le premier cas et individuelle dans le second cas. Quoi qu’il en soit, les coûts ne sont pas pris en charge par la LAMal et leur montant peut être relativement onéreux selon les établissements.

Il faut savoir que la prise en charge de l’hospitalisation répond à des règles totalement différentes en France. Plusieurs nuances sont à noter :

• la grande majorité des établissements sont conventionnés Secteur 1 ou conventionnés Secteur 2 (les hôpitaux non conventionnés sont très rares) ;
• les frais d’hospitalisation sont pris en charge entre 80 %  et 100 % (selon la situation) de la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale) au sein des établissements conventionnés ;
• aucun dépassement d’honoraires ne peut être pratiqué dans les hôpitaux de Secteur 1 ;
• l’assuré peut choisir un établissement en dehors de son département de résidence, sans que cela n’impacte son remboursement.

Hospitalisation en Suisse : quelle prise en charge ?

À condition de disposer d’une Carte européenne d’assurance maladie (CEAM), vous bénéficiez d’une prise en charge de vos dépenses de santé en Suisse identique à celle des assurés du pays. Si vous êtes affilié à la Puma : le remboursement des soins des frontaliers suisses va principalement dépendre du caractère urgent des actes réalisés.

Pour les soins inopinés ou urgents

L’Assurance maladie française peut prendre en charge les soins imprévus et médicalement nécessaires, notamment si vous devez être hospitalisé en urgence à la suite d’un accident par exemple.

Vous pouvez être remboursé sur la base des tarifs de l’Assurance maladie française ou suisse, que votre carte CEAM ait été acceptée ou non.

• Acceptation de la CEAM : une dispense d’avance de frais peut être appliquée dans certains cas. Dans le cas contraire, le frontalier affilié à la Puma qui se fait soigner en Suisse doit se faire rembourser sur place par l’Assurance maladie suisse (LAMal).
• Refus de la CEAM : vous devez compléter le Cerfa n° 12267 pour déclarer vos soins reçus à l’étranger et le transmettre au CNSE (Centre national des soins à l’étranger). Pensez à joindre également vos factures et autres justificatifs de soins.

Pour les soins ambulatoires non urgents (hors hospitalisation complète)

Un frontalier affilié Puma qui se fait soigner en Suisse pour des soins non urgents n’est pas automatiquement pris en charge : il faut en faire la demande au CNSE, qui est libre d’accepter ou non, au moyen du Cerfa n° 12267. Plusieurs choses sont à noter :

• pour que votre demande soit acceptée, il est nécessaire que les soins aient été réalisés pendant les jours ouvrés en marge d’une journée de travail ;
• le délai de traitement du CNSE peut être relativement long.

En cas d’acceptation, le remboursement de l’Assurance maladie tricolore se fait sur la base des tarifs français.

Bon à savoir : les demandes de remboursement pour les ayants droit sont systématiquement refusées.

Pour les soins lourds et programmés

Les soins lourds et programmés peuvent être pris en charge par la Sécurité sociale française, à condition de remplir plusieurs critères :

• les soins n’ont pas d’équivalent en France ;
• vous avez fait une demande de prise en charge auprès de l’Assurance maladie avant de vous faire soigner en Suisse ;
• vous avez obtenu l’accord de l’Assurance maladie ;
• vous avez présenté à l’hôpital le formulaire S2, remis par l’Assurance maladie.

Les assurés LAMal, hospitalisés en Suisse, seront couverts par le régime helvète à condition de :

• Se faire hospitaliser en division commune ;
• S’acquitter de la franchise, de la quote part et de la contribution journalière.

Bon à savoir : si vous souhaitez adhérer à la LAMal, vous pouvez exercer votre droit d’option dans les 3 mois qui suivent votre prise d’emploi en Suisse ou votre domiciliation en France. Ce choix est alors irrévocable (sauf exceptions).

Accoucher en Suisse : quel remboursement ?

Si vous décidez d’accoucher en Suisse, la prise en charge de vos dépenses dépend d’un critère principal : votre régime d’affiliation (Puma ou LAMal).

Accouchement en Suisse d’une affiliée à la Puma

Contrairement à l’hospitalisation « classique », il n’est pas possible d’accoucher en Suisse pour un motif médical. Conséquence : l’accouchement en Suisse d’une personne affiliée à la Pumane sera pas pris en charge par l’Assurance maladie française.

Une seule exception à cette règle : une prise en charge est possible si vous devez accoucher en urgence en Suisse, à condition d’être hospitalisée au sein d’un hôpital public cantonal.

Accouchement en Suisse d’une affiliée à la LAMal

En revanche, votre accouchement en Suisse peut être pris en charge par la LAMal si vous êtes affiliée à ce régime. Plusieurs raisons peuvent d’ailleurs vous inciter à y adhérer :

• vous habitez loin d’une maternité française ;
• vous préférez accoucher en Suisse ;
• vous êtes suivie par un médecin helvète.

Bon à savoir : Le remboursement LAMal intervient dans le suivi « classique » de grossesse qui est remboursé aux frais réels, sans franchise ni quote part pour les femmes enceintes. En cas de complication lors de l’accouchement, et de rester dans un hôpital en division commune, la franchise et la quote part s’appliqueront par exemple dans le cas d’une césarienne. Les femmes enceinte affiliées à la LAMal sont également exemptées de la contribution journalière en cas d’ hospitalisation en maternité.

Hospitalisation en Suisse : votre remboursement avec Alptis

Alptis propose une mutuelle aux personnes souhaitant se faire soigner en Suisse : Santé Frontaliers. À condition d’être affilié à l’Assurance maladie suisse et d’être hospitalisé au sein d’un hôpital public communal, votre contrat prend en charge (dans les conditions et limites fixées au contrat souscrit) :

• 100 % de la quote-part: elle correspond à 10 % des coûts au-delà de la franchise (plafonné à 700 CHF/an pour un adulte) ;
• 100 % de la contribution journalière: elle s’élève généralement à 15 CHF/jour.

Et le reste ? Il est intégralement pris en charge par la LAMal.

Si vous êtes affilié à la Puma, le contrat vous accorde une prise en charge à hauteur de 300 % au maximum de la BRSS pour (dans les conditions et limites fixées au contrat souscrit) :

• vos soins inopinés et hospitalisations en Suisse en hôpital public cantonal ;
• vos soins ambulatoires ou courants non urgents (hors hospitalisation) ;
• vos soins et hospitalisations à l’étranger (hors France et Suisse).

Vous faites finalement le choix d’être hospitalisé en France ? L’assurance Santé Frontaliers vous offre également de nombreux avantages en cas d’hospitalisation au sein de l’Hexagone :

• une prise en charge intégrale de vos frais de séjour dans les établissements conventionnés ;
• une prise en charge maximale de 300 % de la BRSS au sein des établissements non conventionnés ;
• jusqu’à 300 % de prise en charge pour les honoraires des praticiens ;
• un forfait maximal de 75 € pour une chambre particulière ;
• le remboursement du forfait journalier hospitalier aux frais réels (15 ou 20 € selon la nature de l’établissement) ;
• un forfait maximal de 300 € en cas de naissance ou d’adoption.

Pensez à demander un devis (sans engagement) pour une complémentaire santé frontalier suisse afin de trouver le contrat adapté à vos besoins.