Quels remboursements de santé pour le frontalier suisse ?

Frontalier suisse à la CPAM : quel remboursement santé ?

Si vous avez fait le choix de l’Assurance maladie tricolore au détriment de la Sécurité sociale suisse (LAMal), vous profitez de la même couverture santé que les personnes habitant en France. Toutefois, les modalités de prise en charge de vos soins vont dépendre du pays où vous les réalisez.

Votre prise en charge pour vos soins en France

Si lors de votre déclaration de choix d’Assurance maladie vous avez opté pour le régime français, vous êtes couvert de la même façon que les autres personnes assurées à la CPAM (Caisse primaire d’Assurance maladie) pour vos soins réalisés au sein de l’Hexagone. Le montant et les modalités de vos remboursements santé seront en effet identiques à ceux qui habitent et travaillent en France, bien que vous soyez frontalier suisse.

Notez d’ailleurs que, comme les autres assurés, vous devez respecter plusieurs conseils pour bénéficier d’une bonne prise en charge de vos dépenses de santé en France.

• Respecter le parcours de soins coordonnés: bien que vous travailliez en Suisse, il est important de déclarer un médecin traitant (en France ou en Suisse si le médecin a signé l’accord organisant les rapports entre les médecins établis dans un autre État membre de l’UE/EEE/Suisse/Monaco et l’Assurance maladie française – régime général) et de le consulter en priorité avant de vous adresser à un autre professionnel de santé (or accès direct spécifique). Ce réflexe vous permet de respecter le parcours de soins coordonnés et ainsi de bénéficier d’un meilleur remboursement santé pour vos soins en France de la part de la CPAM.
• Présenter votre carte Vitale : suite à votre affiliation à l’Assurance maladie française, vous recevez une carte Vitale qu’il vous faut présenter pour toutes vos dépenses de santé en France (consultation, achat de médicaments, analyses, etc.). Ainsi, la CPAM peut vous accorder un remboursement santé sous une semaine en règle générale. En son absence, vous devrez transmettre la feuille de soins remise par le professionnel de santé.
• Souscrire une complémentaire santé: malgré la prise en charge de la Sécurité sociale, il est possible que vous ayez un reste à charge plus ou moins conséquent à assumer. Il est donc important de souscrire une assurance santé pour frontalier suisse afin d’être remboursé au mieux de vos dépenses de santé en France, voire même en Suisse.

Vos remboursements santé pour vos soins en Suisse

Que vous soyez pensionné du régime helvète ou travailleur frontalier suisse, votre affiliation à l’Assurance maladie française vous permet de disposer d’une Carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Son rôle : faciliter la prise en charge de vos soins médicaux en Suisse, mais aussi au sein de l’Espace économique européen (EEE). En effet, la CEAM vous permet de bénéficier de la prise en charge de certaines dépenses de santé en Suisse dans les mêmes conditions que les assurés du pays.  

Par conséquent, si la prestation n’entraîne aucun reste à charge pour les assurés suisses, ce sera également le cas pour vous : vous n’aurez pas à avancer de frais, si ce n’est l’éventuel ticket modérateur qui est toujours à votre charge. En revanche, deux possibilités s’offrent à vous si vous devez payer la prestation.

• Demander un remboursement en France : à votre retour, il vous suffit de remplir le formulaire « Soins reçus à l’étranger» et de l’envoyer à votre CPAM, accompagné des factures et justificatifs de soins. Vous pouvez choisir d’être remboursé sur la base des tarifs de l’Assurance maladie française ou suisse. Sans choix, le tarif de la Suisse sera appliqué par défaut.
• Demander un remboursement en Suisse : vous pouvez également demander un remboursement de santé à une caisse d’Assurance maladie suisse afin d’être pris en charge dans les conditions applicables de ce côté de la frontière.

Bien qu’ils travaillent en Suisse, les frontaliers affiliés au régime français et disposant d’une CEAM ne sont pas couverts pour l’ensemble de leurs soins réalisés en Suisse.

• Soins couverts: tous les soins imprévus et médicalement nécessaires vous permettent de bénéficier d’une prise en charge, notamment si vous devez consulter un médecin en urgence suite à un accident par exemple.
• Soins potentiellement couverts : les soins programmés peuvent être remboursés par votre CPAM, sous réserve d’avoir obtenu son accord préalable grâce au document S2.
• Soins non couverts : s’ils ne sont pas urgents, les soins privés réalisés en Suisse pour lesquels vous n’avez pas obtenu l’accord de l’Assurance maladie française ne vous permettent pas de profiter d’une prise en charge.

Votre éventuel reste à charge pourra ensuite être partiellement ou intégralement pris en charge par votre complémentaire santé de frontalier suisse, et ce, dans les conditions fixées au contrat.

Quelle prise en charge pour le frontalier affilié à la Sécurité sociale suisse ?

En revanche, la situation est différente si vous avez opté pour l’Assurance maladie helvète, notamment car vous avez l’habitude de recevoir vos soins en Suisse. En effet, le frontalier suisse bénéficie de la prise en charge de sa CPAM pour ses soins en France (sous conditions) et de celle de la LAMal pour ses soins en Suisse.

Votre remboursement santé pour vos soins en France

Par défaut et sans démarche de votre part, vous êtes automatiquement affilié à la Sécurité sociale suisse. Malgré tout, il est important d’informer la CPAM de votre choix d’être affilié à l’Assurance maladie helvète afin que vos soins réalisés en France soient couverts par la Sécurité sociale française. Pour cela, vous devez :

• compléter le formulaire « Choix du système d’assurance-maladie» ;
• demander le formulaire S1 à votre caisse d’Assurance maladie suisse ;
• envoyer les deux documents à la CPAM de votre lieu de résidence en France.

À cette condition, vos dépenses de santé en France seront prises en charge par la CPAM dans les mêmes conditions que pour les assurés du régime français. Par conséquent, il vous faudra idéalement respecter le parcours de soins coordonnés et présenter votre carte Vitale. Votre assurance santé de frontalier suisse pourra compléter partiellement ou intégralement la différence en cas de reste à charge.

Notez enfin que c’est votre régime obligatoire, à savoir la LAMal, qui gère vos soins à l’étranger et les prestations en espèces, tels que les arrêts de travail par exemple.

La prise en charge de vos soins en Suisse

Si vous préférez vous déclarer à la Sécurité sociale suisse, vous devez choisir entre plusieurs caisses d’Assurance maladie qui, toutes, accordent un même niveau de garanties fixé par la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Ce choix doit néanmoins être réfléchi en raison des nombreuses différences entre la Sécurité sociale française et suisse, notamment en ce qui concerne les remboursements de santé.

Contrairement au régime tricolore, la prise en charge de vos soins en Suisse par l’Assurance maladie locale se veut relativement complexe.

• Régler la franchise: à l’exception des enfants, les frontaliers suisses affiliés à la LAMal doivent assumer une franchise annuelle dont le montant est défini dans le contrat. Si celle-ci est de 300 CHF/an par exemple, vous ne serez remboursé pour vos soins pris en charge qu’au-delà de ce seuil.
• Assumer la quote-part: vous devez également régler une quote-part qui correspond le plus souvent à 10 % des coûts au-delà de la franchise (plafonné à 700 CHF/an pour un adulte). Si vos dépenses de santé annuelles sont de 800 CHF et que la franchise est de 300 CHF par exemple, votre remboursement de santé sera donc de 450 CHF (800 – 300) – [(800 – 300) x 10 %].
• Payer le forfait hospitalisation : en cas de séjour à l’hôpital, les frontaliers suisses de plus de 25 ans doivent assumer une contribution journalière, dont le montant est généralement de 15 CHF/jour.
• Transmettre vos factures : une fois l’avance de frais réalisée, vous devez transmettre vos factures et justificatifs de soins à votre Assurance maladie suisse afin de bénéficier d’un remboursement santé pour les dépenses couvertes.

Votre assurance santé de frontalier suisse pourra ensuite prendre en charge la quote-part et le forfait hospitalier de vos soins pris en charge par la LAMal, mais également vous accorder un forfait annuel pour vos soins non pris en charge par l’Assurance maladie suisse. D’où l’importance de choisir une complémentaire santé adaptée à vos besoins.

Pour compléter les remboursements santé de l’Assurance maladie suisse ou française, Alptis vous propose un contrat adapté : Assurance & complémentaire santé frontalier suisse. N’hésitez pas à faire une demande de devis, c’est gratuit et sans engagement.

article mis à jour le 18/11/21