À quoi sert une complémentaire santé ?

Par Mathieu

Entre la Sécurité sociale, la complémentaire santé et éventuellement la surcomplémentaire, différents organismes peuvent intervenir au moment du remboursement des frais de santé. Alptis vous donne les clefs pour comprendre le rôle de chacun, les dépenses prises en charge, les taux de remboursement appliqués et les avantages offerts par la complémentaire santé.

Sécurité sociale et complémentaire santé : à chacun son rôle

En matière de remboursement des dépenses de santé, plusieurs organismes sont susceptibles intervenir. C’est tout d’abord la Sécurité sociale qui va rembourser partiellement les dépenses engagées. Selon le statut de l’assuré, ce remboursement est effectué par un régime obligatoire spécifique :

  • Le régime général pour les travailleurs salariés,
  • Le régime agricole géré par la Mutualité sociale agricole (MSA) pour les salariés agricoles et les exploitants,
  • La Sécurité sociale pour les indépendants (anciennement RSI) pour les travailleurs indépendants (artisans, professions libérales, etc.),
  • Les régimes spéciaux pour certains profils (fonctionnaires, militaires, marins, etc.).

Suite à ce premier remboursement partiel, la complémentaire santé, ou la mutuelle, intervient pour couvrir une partie ou la totalité du reste à charge des frais de santé. Notons que la souscription d’une complémentaire santé n’est pas obligatoire, à l’exception de celle proposée par son employeur. Mais la Sécurité sociale ne remboursant pas l’intégralité des frais de santé, la mutuelle santé est généralement avantageuse pour l’assuré puisqu’elle peut prendre en charge certaines prestations non remboursées et/ou venir compléter les remboursements du régime obligatoire.

Mutuelle et assurance santé, quelle différence ?

Mutuelle et assureurs proposent tous deux des contrats de complémentaires santé. Ce qui change, entre ces deux types d’organisme, ce sont leur statut – personne morale à but non lucratif pour les mutuelles, société de capitaux à but lucratif pour les sociétés d’assurance et le code dont elles dépendent. Code de la mutualité d’une part et code des assurances de l’autre.
Pour l’assuré, la différence se fait au final sur les prestations proposées par chacun des contrats.

Complémentaire santé : une solution pour faire face aux remboursements partiels du régime obligatoire

L’Assurance maladie prend en charge un certain nombre de postes de dépenses, dont le montant de remboursement varie en fonction de la zone géographique (métropole, Alsace-Moselle, Mayotte, etc.). Ce montant est calculé selon un tarif de base qui est défini par convention et qui est généralement inférieur aux dépenses réelles payées par l’assuré.

À titre d’exemple, le remboursement de la consultation d’un généraliste de secteur 1 se fait sur la base de 25€. Sachant que le taux de remboursement de cette prestation est de 70% (voir ci-dessous), seulement 16,50€ seront remboursés à l’assuré par la Sécurité sociale.

Des taux de remboursement spécifiques à chaque dépense

Sauf exceptions (assuré du régime d’Alsace-Moselle, bénéficiaire du Fonds de Solidarité Vieillesse, etc.), voici les principaux soins médicaux pris en charge par l’Assurance maladie et leur taux de remboursement :

  • Consultation d’un praticien (médecin, chirurgien-dentiste, etc.) : 70%
  • Consultation d’un auxiliaire médical (infirmier, orthophonistes, etc.) : 60%
  • Médicaments irremplaçables : 100%
  • Médicaments à SMR majeur : 65%
  • Médicaments homéopathiques : 30%
  • Frais d’optique : 60%
  • Prothèses auditives : 60%
  • Frais d’hospitalisation : 80%
  • Cure thermale avec hospitalisation : 80%

De plus, l’Assurance maladie ne rembourse pas toutes les dépenses. Certains frais sont en effet à la charge de l’assuré :

  • Le ticket modérateur : ce terme désigne le montant qui reste à la charge de l’assuré suite au remboursement de l’Assurance maladie.
  • La participation forfaitaire : une participation de 1€ doit être réglée par le patient pour certaines consultations et actes médicaux (opération, radiologie et biologie médicale). Son montant ne peut pas dépasser 50€ par personne et par an.
  • Le forfait pour les actes lourds : pour les actes médicaux les plus importants, ceux dont le tarif est supérieur à 120€, le ticket modérateur est remplacé par un forfait dont le montant est de 18€.
  • Les franchises médicales : les dépenses en médicaments, en actes paramédicaux et en transports sanitaires sont assujetties au paiement d’une franchise médicale. Celle-ci s’élève à 0,50€ par boite de médicaments et pour chaque acte paramédical et à 2€ pour le transport sanitaire.
  • Les dépassements d’honoraires : les remboursements sont effectués sur la base de tarifs conventionnels. Si le praticien applique des tarifs supérieurs, le patient pourra être contraint de payer la différence.

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ?

Complémentaire santé, un contrat indispensable pour faire des économies

La mission d’une complémentaire santé, qu’il s’agisse d’une mutuelle ou d’une compagnie d’assurance, est de prendre en charge les compléments de remboursement du régime obligatoire. Selon le niveau de garantie choisi par l’assuré, ce dernier bénéficie d’un remboursement partiel ou intégral du reste à charge (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, etc.). Le contrat d’assurance santé définit les postes de dépenses pris en charge par la complémentaire santé, telles que les consultations médicales, les dépenses dentaires ou encore les hospitalisations.

L’hospitalisation et les dépenses d’optique sont un des exemples pour comprendre l’intérêt d’une complémentaire. Même si les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 80% par le régime général,

En moyenne, des lunettes à verres progressifs coûtent 568€ en France . L’Assurance maladie ne rembourse que 1,70€ pour les montures (60% du tarif de base de 2,84€) et entre 4,39 et 14,72€ pour les verres progressifs (60% du tarif de base compris entre 7,32 et 24,54€ selon la nature des verres). L’assuré a un reste à charge compris entre 537 et 558€. Face à une telle situation, la complémentaire pourra rembourser partiellement ou intégralement le reste à charge.

La complémentaire santé peut aussi rembourser les dépenses non prises en charge par le régime obligatoire et qui doivent donc être assumées à 100% par le patient. C’est le cas des médecines douces (ostéopathie, sophrologie, etc.), des implants dentaires, de la chirurgie réfractive ou encore de l’achat de certains médicaments. En fonction de son contrat de complémentaire santé, l’assuré pourra bénéficier d’un remboursement partiel ou total de ces dépenses.

Les mutuelles santé, comme les compagnies d’assurance, peuvent également proposer des services associés. Aide à domicile, assistance, actions de prévention, protection juridique… autant de prestations qui ont pour objectif de mieux protéger l’assuré.

Contrat responsable : des limites et des avantages

Afin d’inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés, le gouvernement a mis en place la notion de « contrat responsable ». Pour prétendre à ce titre, les complémentaires santé doivent respecter certaines obligations en matière de dépenses de santé, notamment en limitant les remboursements (non remboursement de la participation forfaitaire, des franchises sur les médicaments et de certains dépassements d’honoraires) .
Même s’ils limitent les prestations des complémentaires santé, les contrats dits responsables présentent des avantages financiers :

  • L’employeur peut profiter d’une déduction des charges sociales
  • Les salariés, assurés via un contrat collectif, peuvent déduire les cotisations versées de leurs revenus pour le calcul de l‘impôt
  • Les TNS ont la possibilité de déduire leurs cotisations santé dans le cadre de la loi Madelin

La surcomplémentaire, une protection additionnelle

La surcomplémentaire est un contrat qui vient compléter les garanties de la complémentaire santé. Grâce à cette seconde mutuelle ou assurance santé, l’assuré bénéficie d’une couverture santé plus large et de meilleures conditions de remboursement.

  • L’intérêt d’une surcomplémentaire : même avec une complémentaire santé, certaines prestations de santé ne permettent pas de bénéficier d’un remboursement intégral de ses dépenses. Les soins dentaires, les lunettes et les cures thermales font partie des frais généralement insuffisamment remboursés.
  • Le remboursement de la surcomplémentaire : après avoir bénéficié du remboursement du régime obligatoire et de la complémentaire, l’assuré doit envoyer le décompte de ces deux organismes à sa surcomplémentaire. Cette dernière procédera au remboursement complémentaire en fonction des frais engagés et du contrat souscrit.
  • Les limites de la surcomplémentaire : toutes les complémentaires santé ne permettent pas à l’assuré de souscrire une surcomplémentaire. Certaines surcomplémentaires peuvent également appliquer un délai de carence relativement long. D’où l’importance de bien se renseigner.

Santé Plurielle, une complémentaire santé pour être remboursé au plus près de ses besoins

  • Une complémentaire sur mesure : grâce à 6 niveaux de garantie, Santé Plurielle s’adapte aux budgets et besoins de chacun, notamment en proposant plusieurs formules remboursant les dépassements d’honoraires.
  • Un contrat assurant votre bien-être : grâce à 3 renforts optionnels, Santé Plurielle peut prendre en charge ou compléter des postes de dépenses importants pour l’assuré. Meilleure prise en charge des prestations dentaires, des médecines douces ou des hospitalisations : c’est à l’assuré de choisir.
  • Une palette de services inclus : Santé Plurielle, c’est également de nombreux services additionnels. Lunettes à 0€ avec Easy-verres, assistance 24h/24, protection juridique, actions de prévention et de partage… autant de prestations avantageuses.

 

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