Frais d'optique : comprendre les remboursements des mutuelles

Est-ce que ma mutuelle rembourse bien l’optique ?

De nombreuses complémentaires santé expriment la prise en charge de vos frais d’optique via un taux de remboursement. Celui-ci peut vous induire en erreur car ce pourcentage, aussi important soit-il, s’applique sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) qui, elle, n’est pas forcément élevée.

Pour savoir si votre complémentaire santé vous rembourse bien vos frais d’optique, il est donc important de consulter le tableau des prestations de la notice contractuelle. Dans la rubrique « Optique », vous retrouverez généralement le montant et les conditions de remboursement pour :

• les lunettes de vue : les remboursements affichés sont pour une monture et deux verres correcteurs et évoluent selon la nature des verres (simples à très complexes). Dans le cas d’un contrat responsable, le remboursement est prévu tous les 2 ans pour les adultes et tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue ;
• les lentilles de contact prescrites : le tableau indique les niveaux de prise en charge quelle que soit leur nature (lentilles de contact journalières jetables, lentilles réutilisables pendant 15 jours ou 1 mois, lentilles de contact à port prolongé ou lentilles rigides) et qu’elles soient remboursées ou non par la Sécurité sociale ;
• la chirurgie réfractive : la notice présente le montant de l’intervention accordée par la mutuelle pour chaque œil.

Pour faciliter la compréhension des remboursements optiques, Alptis vous propose un forfait exprimé en euros pour vos dépenses optiques et non en pourcentage. C’est un forfait global qui prend en charge le coût des lunettes et des verres correcteurs. Les lentilles bénéficient de leur propre forfait, en euros également (jusqu’à 250 € par an).

Quels équipements choisir pour diminuer mes frais d’optique ?

Les équipements optiques (monture et verres) sont pris en charge par la Sécurité sociale, sur prescription médicale délivrée par votre spécialiste ophtalmologique. Depuis le 1er janvier 2020, la réforme 100% Santé a fait évoluer les règles de remboursement de l’optique. Désormais, vous avez le choix entre deux classes d’équipement, chacun avec une prise en charge encadrée.

* Équipement intégralement remboursé par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé de l’assuré
** Prise en charge limitée à 100 € pour les contrats de complémentaire santé responsable

Pour diminuer vos dépenses d’optique, il est donc préférable d’opter pour des équipements appartenant à la Classe A puisqu’ils sont intégralement remboursés par l’Assurance Maladie et votre mutuelle. Notez toutefois que vous avez la possibilité de panacher : une monture de Classe B avec des verres de Classe A, ou inversement.

Comment être mieux remboursé si je choisis des équipements de Classe B ?

Pour l’achat d’une paire de lunettes de vue de Classe B, le reste à charge, après le remboursement de la Sécurité sociale est très élevé. La complémentaire santé prend le relai pour soulager votre portefeuille : selon la typologie des verres (simples, complexes ou très complexes), vous disposez d’un forfait en euros. Cela permet une meilleure prise en charge et dans la plupart des cas il n’y aura rien à régler chez l’opticien car, grâce au tiers payant, Alptis avance les frais et règle directement le professionnel de santé. Notez cependant que le remboursement de votre monture par votre complémentaire santé responsable est limité à 100 €.

Quelles lentilles de contact sont remboursées ?

Les remboursements accordés par l’Assurance Maladie sont les mêmes pour tous les types de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaire, etc.). Sachez néanmoins que leur prise en charge n’est possible que si elles ont été prescrites par un médecin et qu’elles corrigent les affections suivantes :

• l’astigmatisme irrégulier ;
• la myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
• le strabisme accommodatif ;
• l’aphakie ;
• l’anisométropie à 3 dioptries ;
• le kératocône.

Si ces conditions sont réunies, la Sécurité sociale vous rembourse à 60 % d’un BRSS de 39,48 € pour chaque œil et sous forme de forfait annuel, soit 47,38 € pour les deux yeux par an au maximum. Le reste à charge pouvant alors être couvert par votre mutuelle santé.

Si vos lentilles de contact ont bien été prescrites par votre ophtalmologue mais qu’elles ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie, sachez qu’Alptis les prend quand même en charge dans le cadre de son forfait annuel dédié à cette dépense jusqu’à 250 € par an.

Chirurgie réfractive : est-il possible d’être remboursé de son opération ?

Pour ne plus jamais avoir à porter de lunettes ou de lentilles, il faudra débourser en moyenne entre 1000 et 1500 € par œil pour une opération au laser. L’opération est généralement assez rapide et s’effectue en ambulatoire, c’est-à-dire à la journée. L’Assurance Maladie ne prendra jamais en charge cette dépense, que ce soit pour une opération de la myopie ou de l’astigmatisme.

Dans le cadre de la prise en charge des dépenses liées à l’optique, les mutuelles et complémentaires santé peuvent prévoir un forfait annuel, par œil, pour rembourser la chirurgie des yeux. Alptis prévoit cette dépense, jusqu’à 350 € par œil, soit 700 € pour l’opération si l’on se fait opérer les deux yeux.

Consultation : quel ophtalmologue choisir pour être mieux remboursé ?

L’ophtalmologue est un médecin spécialiste des yeux qui peut être consulté directement, sans avoir été orienté par son médecin traitant. Le remboursement d’une consultation, avec ou sans dépassement d’honoraires, est pris en charge en partie par la Sécurité sociale selon certains critères :

• vous avez déclaré votre médecin traitant ou non ;
• votre ophtalmologue est de secteur 1 ou 2 ;
• votre spécialiste est adhérent ou non à l’OPTAM*.

* L’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un contrat signé entre des médecins conventionnés et l’Assurance Maladie afin de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de la santé.
** Montant maximal de la consultation.

Pour limiter votre reste à charge, tout particulièrement si vous n’avez pas de complémentaire santé, il est préférable de consulter un ophtalmologue de secteur 1 et d’avoir déclaré un médecin traitant. À cette condition, vous n’aurez que 10 € au maximum à payer de votre poche.

Quels sont les remboursements accordés en optique par un contrat responsable ?

Les contrats de complémentaire santé responsable respectent les règles de remboursement définis par la réforme 100 % Santé, à savoir :

• un changement de paire de lunettes tous les 2 ans pour les adultes dont la vue se maintient ;
• un changement de paire de lunettes tous les ans en cas d’évolution de la vue ou pour un enfant ;
• un remboursement des montures limité à 100 € ;
• un niveau de remboursement qui varie selon le degré de correction visuelle (voir ci-dessous).

Selon la nature de vos verres, votre contrat responsable va appliquer une prise en charge « plancher » et « plafond ».

* Par équipement, ticket modérateur inclus