Ils ont réussi à diminuer leur frais d’optique : découvrez comment

Par Mathieu

Si vous souffrez de problèmes de vue ou qu’un membre de votre famille est dans ce cas, vous devez déjà savoir que les remboursements de la Sécurité sociale sont très faibles sur les dépenses de lunettes, verres correcteurs, lentilles de contact voire même de consultations ophtalmologiques.

Les complémentaires santé ou mutuelles optiques permettent de diminuer ce reste à charge, dans le cadre du contrat responsable.

Comment savoir si une mutuelle ou une complémentaire santé rembourse bien l’optique ?

Il faut se méfier du taux de remboursement, s’il est exprimé en pourcentage. En effet, celui-ci peut vous induire en erreur car ce pourcentage peut être élevé, mais il s’applique à une base de remboursement proposée par la Sécurité sociale qui ne l’est pas forcément. Par exemple, la Sécurité sociale rembourse 60 % de la Base de remboursement d’une monture de lunettes, pour un total de … 2,84 € pour les adultes. Pour savoir de quelle manière et pour quels montants une complémentaire santé comme celle d’Alptis rembourse les frais d’optique, il faut se rendre, dans le tableau des prestations de la notice d’information contractuelle, à la ligne « Optique ». Vous y trouverez l’ensemble des remboursements pour :

  • Les équipements (1 monture et 2 verres correcteurs, de simples à très complexes), prévus tous les 2 ans pour les adultes, et tous les ans pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d’évolution de la vue ;
  • Les lentilles de contact prescrites, qu’elles soient remboursées ou non par la Sécurité sociale (lentilles souples : lentilles de contact journalières jetables, lentilles réutilisables pendant 15 jours ou 1 mois, et lentilles de contact à port prolongé ou lentilles rigides) ;
  • La chirurgie réfractive.

Pour faciliter la compréhension des remboursements optiques, Alptis vous propose un forfait en euros pour vos dépenses optiques, et non en pourcentage (sauf pour le niveau économique qui ne couvre volontairement pas ce poste). C’est un forfait global qui prend en charge le coût des lunettes et des verres correcteurs. Les lentilles bénéficient de leur propre forfait, en euros (jusqu’à 200 € par an).

Frais optique

Remboursement des lunettes et verres optiques

Les équipements optiques (monture et verres) sont pris en charge par la Sécurité sociale, sur prescription médicale, délivrée par votre spécialiste ophtalmologique. En revanche, même s’ils sont pris en charge, la différence entre le remboursement de l’Assurance Maladie et le coût réel des verres de vue et des lunettes est importante.

Remboursement d’une monture
(paire de lunettes de vue sans verres correcteurs)

Âge du patient

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant réel remboursé

Pour les 18 ans et +

2,84 €

60 %

1,70 €

Jusqu’à 17 ans

30,49 €

60 %

18,29 €

  • Vous pouvez consulter l’intégralité des remboursements de l’Assurance Maladie en ligne, sur le site d’Ameli.

Forfait lunettes et verres de vue qui compense le reste à charge

Pour l’achat d’une paire de lunettes de vue (monture + verres correcteurs), le reste à charge peut être très élevé, même après le remboursement de la Sécurité social. La complémentaire santé ou la mutuelle prend le relai pour soulager votre portefeuille : selon la typologie des verres (simples, complexes ou très complexes), vous disposez d’un forfait en euros. Cela permet une meilleure prise en charge, et dans la plupart des cas il n’y aura rien à régler chez l’opticien car, grâce au tiers-payant, Alptis avance les frais et règle directement le professionnel de santé.

Exemples de remboursements :

Prenons l’exemple de Serge, retraité de 69 ans. Il a besoin d’une paire de lunettes à verres progressifs, qui lui coûteront tout compris 568 €  (150 € pour une monture de qualité et 418 € pour les verres) pour un adulte.

  • Hypothèse 1 : Serge n’a pas de mutuelles ou d’assurance santé

La Sécurité sociale le remboursera à hauteur de  1,70 € pour la monture et de 23,51 € par verre. Soit un remboursement total de 48,72 € pour une paire de lunettes. Il restera à Serge 519,28 € à payer de sa poche.

  • Hypothèse 2 : Serge a une assurance santé

La complémentaire santé prend le relai grâce au forfait optique : par exemple, avec Santé Plurielles niveau 4, le forfait optique pour les verres très complexes s’élève à 575 €. Il n’y aura aucun reste à charge pour l’assuré.

Remboursement des lentilles de vue, jetables ou rigides

Les lentilles sont également prises en charge par la Sécurité sociale sur prescription médicale mais uniquement pour les indications suivantes :

  • astigmatisme irrégulier ;
  • myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
  • strabisme accommodatif ;
  • aphakie ;
  • anisométropie à 3 dioptries ;
  • kératocône.

Les remboursements sont les mêmes pour tous les types de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaire, etc.).  Elles sont remboursées à hauteur de 60 % sur la base d’un forfait annuel de 39,48 € par lentille. Vous pouvez donc obtenir un remboursement maximal de 47,37 € de la Sécurité sociale, à condition d’être concerné par le remboursement !

Si vos lentilles de contact ont bien été prescrites par votre ophtalmologue mais qu’elles ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie, sachez qu’Alptis les prend quand même en charge dans le cadre de son forfait annuel dédié à cette dépense. Par exemple, pour Santé Plurielles Niveau 5, le forfait lentilles correspond à un remboursement de 200 € par an.

Chirurgie réfractive : est-il possible d’être remboursé de son opération ?

Pour ne plus jamais avoir à porter de lunettes ou de lentilles, il faudra débourser entre 1000 et 1500 € par œil pour une opération au laser. L’opération est généralement assez rapide et s’effectue en ambulatoire, c’est-à-dire à la journée. L’Assurance Maladie ne prendra jamais en charge cette dépense, que ce soit pour une opération de la myopie ou de l’astigmatie. 

Dans le cadre de la prise en charge des dépenses liées à l’optique, les mutuelles et complémentaires santé peuvent prévoir un forfait annuel, par œil, pour rembourser la chirurgie des yeux. Santé Plurielles prévoit cette dépense, jusqu’à 300 € par œil, soit 600 € pour l’opération si l’on se fait opérer les deux yeux.

Remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue

L’ophtalmologue est un médecin spécialiste des yeux qui peut être consulté directement, sans avoir été orienté par son médecin traitant. Le remboursement d’une consultation, avec ou sans dépassement d’honoraires, est pris en charge en partie par la Sécurité sociale selon certains critères : si vous avez déclaré votre médecin traitant ou non, selon le secteur choisi par l’ophtalmologue et enfin si votre spécialiste est signataire ou non du contrat d’accès aux soins.

Si vous avez déclaré un médecin traitant et que votre ophtalmologue est signataire du contrat d’accès aux soins et du secteur 1, le tarif de la consultation s’élève à 28 €. La Sécurité sociale remboursera 70 % de ce montant, soit 18,60 € et un reste à la charge de l’assuré de 9,40. Si l’ophtalmologue appartient au secteur 2, ses honoraires sont libres mais vous serez remboursé du même montant. Votre reste à charge pourra alors, potentiellement, être beaucoup plus élevé.

Qu’est-ce que le contrat responsable et son application pour l’optique ?

Depuis le 1er janvier 2015, les contrats de santé responsables sont entrés en vigueur : ils impactent directement les complémentaires santé et mutuelles optique. En effet, la loi oblige les garanties à se conformer aux plafonds de remboursements, c’est-à-dire qu’il n’est plus possible de rembourser au-delà d’un certain montant. L’objectif, pour le gouvernement, est d’obliger les opticiens à baisser le coût des lunettes.

 

Application du contrat responsable pour l’optique

Type de correction

Remboursement minimum

Plafond de remboursement

Verres simples

50 €

470 €

Verres complexes

200 €

750 €

Verres complexes à forte correction

200 €

850 €

Bon à savoir 
dessin d'une ampoule

  • La prise en charge des montures est limitée quant à elle à 150 € pour les mutuelles individuelles et à 100 € dans le cadre d’une complémentaire santé d’entreprise.
  • Le nombre de remboursements est également limité à un équipement tous les deux ans, sauf pour les moins de 18 ans. En cas d’évolution de la vue, il est possible d’être remboursé à hauteur d’un équipement (paire de lunettes + verres correcteurs) par an.

faq mutuelle optique

Questions fréquentes sur les remboursements optique :

Ma complémentaire santé rembourse une paire de lunettes et verres correcteurs tous les 2 ans. Cependant, ma vue a baissé et j’ai une nouvelle ordonnance. Est-ce que je serai remboursé ? 

Dans le cadre d’une évolution de la vue et si vous avez été consulté un ophtalmologiste qui vous a fait une ordonnance, votre complémentaire santé Alptis vous rembourse votre paire de lunettes et vos verres correcteurs selon le forfait lunettes souscrit. Les règles de remboursements des lunettes sont les suivantes :

  • Un remboursement d’équipement optique (lunettes+verres correcteurs) tous les 2 ans pour les adultes,
  • Un remboursement d’équipement tous les ans pour les enfants de moins de 18 ans,
  • Un remboursement d’équipement en cas d’évolution de la vue (adultes et enfants).

Pourquoi, dans la notice de ma complémentaire santé, le montant de remboursement de la chirurgie réfractive est indiqué par œil ?

Les problèmes de vue peuvent s’appliquer aux deux yeux, ou bien à un seul œil. Ainsi, certaines personnes souhaitent se faire opérer pour un œil seulement ! C’est pour cette raison qu’Alptis affiche le remboursement par œil. Si vous êtes opéré pour les deux yeux, pas de problèmes, il suffit de multiplier ce montant… par deux !

Je trouve que la prise en charge n’est pas suffisante sur le niveau de garantie que j’ai choisi. Puis-je renforcer uniquement le poste optique ?

Chez Alptis, vous pouvez souscrire une option supplémentaire pour bénéficier de meilleurs remboursements sur les dépenses optiques. Par exemple, grâce au renfort optionnel, vous bénéficiez de 75 € supplémentaires remboursés sur vos lunettes et 50 € sur les lentilles. Votre courtier vous aide à choisir la meilleure offre.

J’ai perdu mes lentilles mensuelles et je souhaite les renouveler. Alptis me rembourse ?

Alptis rembourse les lentilles, souples ou rigides, à hauteur du forfait lentilles mentionné dans la notice contractuelle de la garantie. Ce forfait se renouvelle tous les ans. S’il n’est pas suffisant, il est possible de le renforcer grâce à un renfort optique, qui prévoit un forfait supplémentaire à utiliser tous les ans. Votre courtier peut vous aider à choisir le niveau de garantie qui vous conviendra, ainsi que les renforts possibles.