Assurance maladie et complémentaire santé : quel remboursement des médicaments ?

Remboursement des médicaments : la guerre des pourcentages

Lors de l’achat de médicaments, l’Assurance Maladie peut rembourser en partie ou intégralement leur coût. Ce remboursement dépend de deux éléments : du taux de remboursement et du prix du médicament. Explications.

À chaque médicament son taux de remboursement

Le taux de remboursement des médicaments dépend de ce qu’on appelle le service médical rendu ou SMR. Il est défini en fonction de la gravité de la pathologie et du médicament en lui-même. Le SMR est déterminé par la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé.

En fonction de la catégorie à laquelle appartient le médicament, le pourcentage remboursé par l’Assurance Maladie diffère :

• 100% pour les médicaments reconnus comme coûteux et irremplaçables,
• 65% pour les médicaments à SMR majeur et important,
• 30% pour les médicaments à SMR modéré,
• 15% pour les médicaments à SMR faible.

Ce taux de remboursement est ensuite appliqué sur la base du prix de vente (dont le montant est limité réglementairement) ou sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Médicaments génériques : la base du tarif forfaitaire de responsabilité

Le taux de remboursement s’applique sur un certain prix de vente défini. Deux situations sont possibles.

Quel taux de remboursement sur le prix de vente réel ?

Si le prix de vente est fixé par le Ministère de la Santé, son montant ne peut pas dépasser une certaine limite. Dans ce cas, le taux de remboursement va s’appliquer sur le prix limite fixé.

Qu’est-ce que le TFR – tarif forfaitaire de responsabilité ? 

A l’heure actuelle, environ 2 600 médicaments sur les 14 000 médicaments remboursables existants sont remboursés sur la base d’un tarif inférieur au prix de vente réel. Mettant sur un pied d’égalité des produits équivalents offrant une même efficacité, le TFR est calculé en fonction du prix du médicament générique le moins cher. Ainsi, si un patient refuse un médicament générique, lui préférant un médicament de marque, il sera remboursé sur la base du TFR.

Le TFR en pratique

Imaginons un médicament de marque dont le prix est de 15€. Sur le marché, le médicament générique équivalent le moins cher coûte 10€. Ce dernier sert alors de base au TFR. Si votre médecin vous a prescrit un médicament de marque et que vous refusez que le pharmacien vous délivre le générique équivalent, vous paierez 15€, mais vous ne serez remboursé que sur la base de 10€.

Tiers payant, remboursement et prix des médicaments : des règles spécifiques

Quelles sont les conditions pour bénéficier d’un remboursement des médicaments ? Comment fonctionne le tiers payant ? Quel rôle joue la complémentaire dans le remboursement ? Autant de questions auxquelles Alptis apporte les réponses.

Quelles sont les conditions au remboursement des médicaments ?

Pour voir ses médicaments remboursés, il faut également respecter trois conditions :

• Le médicament est éligible : le médicament prescrit doit appartenir à la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables pour donner droit à un remboursement.
• La prescription est réalisée par un professionnel de la santé : seuls les professionnels de santé (médecin, chirurgien-dentiste…) peuvent prescrire un médicament. Toutefois, la prescription doit être réalisée dans la limite de leur exercice professionnel.
• Le médicament est délivré par un pharmacien : seul un pharmacien peut fournir un médicament prescrit. Sauf exceptions, il ne pourra cependant pas délivrer en une seule fois des médicaments prescrits dans la durée.

S’il respecte ces trois conditions, le médicament présentera un prix de vente fixe. Il n’y aura pas de dépassement d’honoraires possible ni de différence de prix entre les pharmacies, et ce, que le remboursement s’applique sur le prix de vente réel ou sur le TFR.

A contrario, un médicament en automédication  ou non remboursé par l’Assurance Maladie ne dispose pas d’un prix fixe. Son coût pourra donc varier d’une pharmacie à l’autre.

Tiers payant contre générique, un dispositif pour valoriser les médicaments génériques

Avec le dispositif « tiers payant contre génériques », la carte vitale de l’assuré permet de ne pas avoir à avancer la partie prise en charge par l’Assurance Maladie. Toutefois, cette règle ne s’applique que pour l’achat de génériques lorsqu’il en existe pour les médicaments prescrits. En d’autres termes, le tiers payant est réservé aux produits génériques.

Si l’assuré refuse le médicament générique au profit d’un médicament de marque, il ne profite plus du tiers payant, ni même de la transmission électronique de sa feuille de soins. Il faudra alors envoyer une feuille de soins papier, éditée par le pharmacien, à sa caisse d’assurance maladie.

Remboursement des médicaments : et la complémentaire dans tout ça ?

En matière de remboursement des médicaments, les complémentaires dites « responsables » doivent également respecter certaines règles. Si le taux de remboursement est de 65%, la mutuelle doit rembourser le ticket modérateur, à savoir le reste à charge. Bien que cela ne soit pas obligatoire, la complémentaire pourra également assurer un remboursement des médicaments présentant un taux de remboursement inférieur ainsi qu’un remboursement des médicaments homéopathiques.

Quel que soit le taux de remboursement, tous les médicaments pris en charge par l’Assurance Maladie sont soumis à une franchise de 0,50€. Cette somme vient s’ajouter au reste à charge et n’est pas remboursée par la complémentaire santé. À noter que le montant de la franchise ne peut dépasser 50€ par an et par personne.

Base de données et ordonnances marquent la fin des vignettes

Comment connaître le taux de prise en charge et le prix des médicaments ?

Différentes plateformes ont été mises en place par les pouvoirs publics pour permettre aux particuliers de connaître le taux de prise en charge et le prix des médicaments.

La Base de données publique des médicaments offre une information détaillée sur les médicaments (notices des médicaments, prix public TTC, taux de remboursement, génériques équivalents, SMR, etc.), et Medic Prix permet de connaître le laboratoire exploitant et le prix fabricant HT.

Auparavant, le taux de remboursement des médicaments était indiqué via une vignette de couleur. La vignette orange indiquait un remboursement à 15%, 35% pour la vignette bleue et 65% pour la vignette blanche. Depuis le 1er juillet 2014, le taux de remboursement et le prix sont indiqués par le pharmacien au dos de l’ordonnance dans le cas où le médicament est prescrit. Dans les autres cas, il faudra se référer à la Base de données publique des médicaments.

Assurance Maladie : un désengagement au profit des mutuelles

Face à une population vieillissante, les pouvoirs publics ont engagé, depuis une dizaine d’années, plusieurs réformes pour réduire les dépenses en matière de santé. Avec l’obligation d’avoir un médecin traitant, la valorisation des génériques, le déremboursement de certains médicaments ou encore la création de plusieurs franchises médicales, l’Assurance Maladie se désengage progressivement et voit son importance diminuer pour le remboursement des médicaments. Conséquences ? La part des remboursements allouée aux complémentaires santé ne cesse d’augmenter. À titre d’exemple, la Mutualité française estime qu’entre 2010 et 2015, les dépenses des mutuelles ont augmenté de 11%.

Remboursement des médicaments : la pharmacie idéale avec Santé Plurielle

Remboursement des dépenses de pharmacie

• Prise en charge de médicaments à 65%, 30% et 15%
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