Un meilleur remboursement de l’ophtalmologue avec Alptis

Selon les cas, la prise en charge de l’ophtalmologue par l’Assurance maladie varie entre 5,90 et 20 €. Le tarif de la consultation pouvant énormément varier selon les professionnels de santé, votre reste à charge est susceptible d’être important. C’est la raison pour laquelle la complémentaire Santé Plurielle d’Alptis vous offre le choix entre 5 niveaux de garanties pour adapter le remboursement de l’ophtalmologue, mais aussi de vos équipements et soins optiques (lunettes, lentilles, chirurgie, etc.).

Quel est le remboursement d’un ophtalmologue par l’Assurance maladie ?

Le tarif d’un ophtalmologue et la prise en charge de la consultation d’ophtalmologie par la Sécurité Sociale varient selon de nombreux critères, pouvant vous occasionner un reste à charge important dans certaines situations.

Le tarif de consultation d’un ophtalmologue

Le prix pour consulter un ophtalmologue dépend principalement du secteur du professionnel de santé, de l’objet de la consultation et des éventuels actes réalisés. On peut donc citer trois principaux cas de figure.

  • Ophtalmologue de secteur 1: ayant signé une convention médicale avec l’Assurance maladie, il s’engage à ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires (sauf exceptions). Le tarif de la consultation est donc de 30 € ou, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, de 35 €.
  • Ophtalmologue adhérent à l’OPTAM : en adhérant à l’Option pratique tarifaire maîtrisée, il s’engage à pratiquer des dépassements d’honoraires limités.
  • Ophtalmologue de secteur 2 : il est autorisé à pratiquer des honoraires libres avec tact et mesure.

Entre 30 et 69 €

C’est le tarif des consultations d’ophtalmologie constatés au sein du Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, hors actes.

La prise en charge d’un ophtalmologue dans le cadre du PSC

Si vous respectez le parcours de soins coordonnés (PSC), nécessitant notamment d’avoir déclaré un médecin traitant, la prise en charge de l’ophtalmologue par la Sécurité sociale correspond à 70 % de la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). C’est le cas si :

  • vous consultez directement l’ophtalmologue, sans passer par votre médecin traitant, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, un acte de dépistage ou le suivi d’un glaucome ;
  • la consultation d’ophtalmologie est prescrite par votre médecin traitant.

Le remboursement d’une consultation chez l’ophtalmologue par l’Assurance maladie sera donc de (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) :

  • 20 € pour un ophtalmologue de secteur 1, la BRSS étant de 30 € (30 € x 70 %) ;
  • 20 € pour un ophtalmologue adhérant à l’OPTAM, la BRSS étant de 30 € (30 € x 70 %) ;
  • 15,10 € pour un ophtalmologue de secteur 2, la BRSS étant de 23 € (23 € x 70 %).

Le remboursement de l’ophtalmo en dehors du PSC

Si vous ne respectez par le parcours de soins coordonnés (PSC), la prise en charge de la consultation d’ophtalmologie correspond à 30 % de la BRSS. C’est le cas si :

  • vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
  • vous consultez directement pour un motif n’ouvrant par le droit à un accès direct spécifique.

Par conséquent, le remboursement de l’ophtalmo par la Sécurité sociale sera moins important (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) :

  • 6,50 € pour un ophtalmologue de secteur 1, la BRSS étant de 25 € (25 € x 30 %) ;
  • 6,50 € pour un ophtalmologue adhérant à l’OPTAM, la BRSS étant de 25 € (25 € x 30 %) ;
  • 5,90 € pour un ophtalmologue de secteur 2, la BRSS étant de 23 € (23 € x 30 %).
 Vous avez déclaré un médecin traitant Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant*
 Tarif de la consultation Montant remboursé par l’Assurance maladieTarif de la consultation Montant remboursé par l’Assurance maladie
Ophtalmologue de secteur 1 30€20€35€ (montant maximal de la consultation)6,50€
Ophtalmologue adhérant à l’OPTAMHonoraires libres avec dépassements maîtrisés 20€Honoraires libres avec dépassements maîtrisés 6,50€
Ophtalmologue de secteur 2Honoraires libres Honoraires libres5,90€

* ou vous consultez directement un ophtalmologue pour un motif n’ouvrant par le droit à un accès direct spécifique.

Ophtalmologue : quelle prise en charge par Santé Plurielle ?

Vous l’aurez compris : la consultation d’un ophtalmologue peut occasionner un reste à charge important. C’est pourquoi, la complémentaire Santé Plurielle vous offre le choix entre 5 niveaux pour adapter le montant de votre prise en charge.

Le remboursement pour les ophtalmologues de secteur 1 et adhérant à l’OPTAM

Avec l’assurance Santé Plurielle, vous pouvez être remboursé entre 100 et 300 % de la BRSS (remboursement incluant la prise en charge de l’Assurance maladie, dans la limite de vos dépenses réelles) selon le niveau souscrit pour (dans les limites et conditions fixées au contrat souscrit) :

  • la consultation d’un ophtalmologue de secteur 1 ;
  • la consultation d’un ophtalmologue adhérant à l’OPTAM.

Exemple : vous avez souscrit le niveau 3

Vous consultez un ophtalmologue adhérant à l’OPTAM, dont le tarif est de 50 €, dans le cadre du parcours de soins coordonnés (BRSS de 30 €). Le Niveau 3 vous accorde une prise en charge à 150 % de la BRSS. Votre remboursement est donc de 45 € (30 € x 150 %).

La prise en charge pour les ophtalmologues de secteur 2

Du niveau 1 au niveau 5, la complémentaire Santé Plurielle vous accorde une prise en charge comprise entre 100 et 200 % de la BRSS pour la consultation d’un ophtalmologue de secteur 2 (remboursement incluant la prise en charge de l’Assurance maladie, dans la limite de vos dépenses réelles et dans les limites et conditions fixées au contrat souscrit).

Exemple : vous avez souscrit le niveau 4

Vous consultez un ophtalmologue de secteur 2 (BRSS de 23 €), dont le tarif est de 60 €. Le Niveau 4 vous accorde une prise en charge à 180 % de la BRSS. Votre remboursement est donc de 41,40 € (23 € x 180 %).

Remboursement ophtalmologue

Quels sont les avantages de Santé Plurielle en optique ?

En plus de vous offrir le choix entre 5 niveaux de garanties, permettant notamment de personnaliser le remboursement de l’ophtalmologue, le contrat Santé Plurielle vous accorde de nombreux avantages si vous avez des problèmes de vue (dans les limites et conditions fixées au contrat souscrit) :

Vous souhaitez améliorer le remboursement de l’ophtalmologue et de vos équipements optiques ? N’hésitez pas à demander un devis pour l’assurance Santé Plurielle. C’est gratuit et sans engagement !

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