Lexique du marché du collectif

100 % Santé

Le 100 % Santé est un dispositif permettant de bénéficier de certains équipements et soins en optique, dentaire, audiologie, fauteuils roulants et prothèses capillaires sans reste à charge. Pour en bénéficier, l’assuré doit choisir une prestation comprise dans le panier 100 % Santé et disposer d’un contrat de complémentaire santé responsable.

Accord d’entreprise

Un accord d’entreprise est un texte négocié entre l’employeur et les représentants des salariés. Il peut notamment définir les règles applicables à la complémentaire santé collective dans l’entreprise, comme les garanties proposées ou les salariés concernés.

Adhésion/affiliation

L’affiliation désigne le rattachement d’un salarié au contrat collectif mis en place dans son entreprise. Une fois affilié, le salarié bénéficie des garanties prévues par le contrat à compter de leur date d’effet.

ANI (Accord national interprofessionnel)

L’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 est à l’origine de la généralisation de la complémentaire santé collective dans les entreprises du secteur privé. Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs concernés doivent proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés.

Assistance santé

L’assistance santé regroupe des services d’accompagnement proposés à l’assuré lorsqu’un événement de santé perturbe son quotidien, par exemple une hospitalisation ou une immobilisation à domicile à la suite d’une maladie ou d’un accident. Selon le contrat, elle peut notamment prévoir une aide à domicile, la garde des enfants ou des animaux domestiques, la livraison de médicaments ou de repas.

Assuré

L’assuré est la personne couverte par les garanties du contrat. Dans le cadre d’une complémentaire santé collective, il s’agit du salarié affilié au contrat souscrit par son employeur. Les ayants droit du salarié (conjoint et enfants) peuvent également être assurés sur le contrat.

Attestation de couverture

L’attestation de couverture est un document permettant de prouver qu’une personne bénéficie d’une complémentaire santé. Elle peut notamment être utilisée pour justifier d’une autre couverture lorsqu’un salarié demande une dispense d’adhésion à la mutuelle de son entreprise.

Audiologie

L’audiologie concerne les soins et équipements liés à l’audition, notamment les aides auditives. La complémentaire santé peut compléter le remboursement de l’Assurance Maladie. Certains équipements auditifs sont également proposés sans reste à charge dans le cadre du dispositif 100 % Santé.

Ayant droit

Un ayant droit est une personne, généralement le conjoint ou un enfant, bénéficiant de la couverture santé de l’assuré auquel elle est rattachée. Dans une complémentaire santé d’entreprise, la couverture des ayants droit n’est pas systématiquement obligatoire : elle dépend du régime mis en place.

Base de remboursement (BR ou BRSS)

La base de remboursement est le tarif de référence utilisé par l’Assurance Maladie pour calculer le remboursement d’un soin ou d’un acte médical. Les garanties d’une complémentaire santé peuvent être exprimées en pourcentage de cette base, par exemple 100 %, 200 % ou 300 % de la BR.

Bénéficiaire

Le bénéficiaire est la personne qui bénéficie des prestations prévues par le contrat. En prévoyance, il s’agit de la personne que le salarié aura désigné pour toucher le capital décès ou une rente s’il venait à décéder.

Catégorie objective de salariés

Une catégorie objective regroupe des salariés placés dans une situation professionnelle comparable au regard des garanties concernées. Le Code de la Sécurité sociale encadre les critères permettant de constituer ces catégories, par exemple la distinction entre cadres et non-cadres, certains seuils de rémunération ou encore la classification des emplois prévue par la convention collective. Leur utilisation dans le cadre d’un régime collectif de complémentaire santé ou de prévoyance doit respecter des règles précises.

Complémentaire santé collective

La complémentaire santé collective est une couverture mise en place par l’employeur au bénéfice de ses salariés. Elle complète les remboursements de l’Assurance Maladie afin de prendre en charge tout ou partie des frais de santé restant à payer.

Contrat collectif

Un contrat collectif est un contrat d’assurance souscrit par une entreprise afin de couvrir un ensemble de salariés. Par exemple, une entreprise peut souscrire un contrat collectif de complémentaire santé pour couvrir les frais d’optique, dentaires, les soins courants et d’hospitalisation de ses salariés. L’entreprise peut aussi souscrire un contrat collectif de prévoyance pour prévoir par exemple, le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, une rente en cas d’invalidité ou un capital en cas de décès.

Contrat facultatif

Un contrat est dit facultatif lorsque l’adhésion est laissée au choix de la personne concernée. L’adhésion aux contrats de complémentaire santé ou prévoyance de base souscrits par l’entreprise sont généralement obligatoires. Cependant, en santé collective, certaines options facultatives peuvent être proposées aux salariés pour renforcer les garanties de base souscrites par l’entreprise.

Contrat obligatoire

Un contrat collectif est dit obligatoire lorsque les salariés concernés doivent y adhérer et participer à son financement lorsqu’une part de cotisation est mise à leur charge. Certains salariés peuvent toutefois bénéficier d’une dispense d’adhésion dans les cas prévus par la réglementation ou l’acte juridique mettant en place le régime.

Contrat responsable

Un contrat responsable est une complémentaire santé respectant des règles de prise en charge définies par la réglementation. Il prévoit certains remboursements obligatoires et, à l’inverse, ne doit pas prendre en charge certaines dépenses, comme la participation forfaitaire et les franchises médicales.

Convention collective

Une convention collective complète les règles prévues par le Code du travail pour les salariés et employeurs d’un secteur d’activité spécifique. Elle peut notamment imposer des obligations particulières en matière de complémentaire santé ou de prévoyance. Par exemple, elle peut prévoir un niveau minimal de garanties santé que l’employeur doit proposer à ses salariés ou imposer une participation patronale supérieure au minimum légal.

Convention collective nationale (CCN)

Une convention collective nationale est une convention conclue au niveau national pour une branche professionnelle. Elle peut notamment prévoir des garanties minimales ou des règles de financement que les entreprises concernées doivent respecter. Une CCN adapte les règles aux spécificités d’un secteur d’activité.

Cotisation employeur (ou part patronale)

La cotisation employeur correspond à la part de la complémentaire santé collective financée par l’entreprise. Pour la couverture collective santé obligatoire, l’employeur doit prendre en charge au moins 50 % de la cotisation correspondant à la couverture obligatoire du salarié, sauf dispositions conventionnelles plus favorables. Il peut toutefois choisir de financer une part plus importante, voire 100 % de cette cotisation, notamment pour renforcer l’attractivité de l’entreprise et fidéliser ses salariés.

Cotisation salariale (ou part salariale)

La cotisation salariale correspond à la part du financement de la complémentaire santé collective restant à la charge du salarié après la participation de l’employeur. Elle est prélevée directement sur son salaire.

Décision unilatérale de l’employeur (DUE)

La décision unilatérale de l’employeur, ou DUE, est l’un des actes juridiques permettant de mettre en place un régime collectif de complémentaire santé ou de prévoyance dans l’entreprise. L’employeur définit alors les caractéristiques du régime, dans le respect des obligations légales et conventionnelles applicables.

Dentaire

Le poste dentaire regroupe les dépenses liées aux soins dentaires, aux prothèses et à l’orthodontie. La complémentaire santé peut compléter les remboursements de l’Assurance Maladie. Certaines prothèses dentaires sont accessibles sans reste à charge dans le cadre du 100 % Santé.

Dépassement d’honoraires

Un dépassement d’honoraires correspond à la partie des honoraires facturés par un professionnel de santé qui dépasse le tarif servant de référence à l’Assurance Maladie. Selon les garanties et les règles applicables aux contrats responsables, la complémentaire santé peut en prendre en charge tout ou partie.

Dispense d’adhésion

Une dispense d’adhésion permet à un salarié de ne pas adhérer au régime collectif obligatoire de son entreprise lorsqu’il se trouve dans l’une des situations qui l’y autorisent. Certaines dispenses sont prévues par la loi, tandis que d’autres doivent être prévues par l’acte juridique mettant en place le régime. Les dispenses d’adhésion concernent notamment les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), les salariés déjà couverts par certains contrats individuels ou collectifs obligatoires en tant qu’ayant droit, certains salariés en CDD ou en contrat de mission, ainsi que certains salariés à temps partiel ou les apprentis.

Forfait

Un forfait correspond à un montant de remboursement fixé en euros pour une dépense ou une catégorie de dépenses de santé. Par exemple, une garantie peut prévoir un forfait annuel en médecine douce, en dentaire, en optique ou encore en audition.

Forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier correspond à la participation financière du patient aux frais liés à une hospitalisation. Les complémentaires santé collectives obligatoires doivent le prendre en charge intégralement, sans limitation de durée.

Frais de santé

Les frais de santé correspondent aux dépenses engagées pour se soigner : consultations, médicaments, hospitalisation, soins dentaires, lunettes ou encore aides auditives. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des dépenses restant après l’intervention de l’Assurance Maladie.

Frais réels

Les frais réels correspondent au montant facturé au patient pour un soin ou un équipement. Par exemple, si une consultation coûte 60€, on dira que les frais réels sont de 60€. Cependant, le tarif servant de base au remboursement de l’Assurance Maladie (BRSS) peut être inférieur. C’est le cas notamment en cas de dépassement d’honoraires.

Garantie santé

Une garantie santé correspond à la prise en charge prévue par la complémentaire pour un type de dépense. Les garanties peuvent notamment concerner les consultations, la prise en charge de médicaments, l’hospitalisation, l’optique, le dentaire ou l’audiologie.

Gestionnaire de contrat

Le gestionnaire de contrat est l’organisme chargé de tout ou partie de la gestion administrative du contrat collectif. Il peut notamment gérer l’affiliation et la radiation des salariés, les cotisations ainsi que le traitement des remboursements ou des prestations.

Hospitalisation

Le poste hospitalisation regroupe les dépenses liées à un séjour dans un établissement de santé. Selon les garanties, la complémentaire peut prendre en charge le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires des anesthésistes et des chirurgiens, le forfait journalier hospitalier ou encore certains frais de confort (chambre particulière, télévision, etc.).

Maintien des garanties

Le maintien des garanties permet à un salarié de continuer à bénéficier de sa complémentaire santé ou de sa prévoyance collective dans certaines situations, lorsque son contrat de travail est suspendu ou rompu. Il peut notamment s’appliquer pendant certaines périodes d’absence (arrêt maladie, congé maternité) ou, sous certaines conditions, après le départ de l’entreprise dans le cadre de la portabilité des droits. Le maintien des garanties peut être, selon les cas, co-financé par l’employeur et le salarié, ou être totalement à la charge du salarié.

Mutuelle d’entreprise

La mutuelle d’entreprise est le terme couramment utilisé pour désigner la complémentaire santé collective proposée par l’employeur à ses salariés. Elle complète les remboursements de l’Assurance Maladie pour leurs dépenses de santé.

Optique

Le poste optique regroupe les dépenses liées à la correction de la vue, notamment les lunettes, les lentilles et certaines interventions de chirurgie réfractive. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépenses selon les garanties prévues au contrat. Certains équipements optiques sont proposés sans reste à charge dans le cadre du 100 % Santé.

Panier de soins minimal

Le panier de soins minimal correspond au niveau minimum de couverture que doit proposer la complémentaire santé collective obligatoire. Il prévoit notamment la prise en charge du ticket modérateur pour la plupart des actes remboursables, du forfait journalier hospitalier ainsi que des garanties minimales en matière de frais dentaires et d’optique.

Participation forfaitaire

La participation forfaitaire est une somme de 2 € restant à la charge de l’assuré pour certaines consultations et certains actes médicaux, ainsi que pour les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale. Pour une consultation chez un médecin généraliste, 2 € sont déduits du remboursement versé par l’Assurance Maladie. Le montant total des participations forfaitaires est plafonné à 50 € par personne et par année civile. Elles ne peuvent pas être remboursées par un contrat de complémentaire santé responsable.

Plafond annuel de remboursement

Le plafond annuel de remboursement correspond au montant maximal que la complémentaire santé peut prendre en charge au cours d’une année pour une prestation ou un poste de dépenses donné. Une fois ce plafond atteint, les dépenses supplémentaires ne sont plus remboursées au titre de cette garantie jusqu’au renouvellement du plafond.

PMSS (Plafond mensuel de la Sécurité sociale)

Le PMSS est une valeur de référence de la Sécurité sociale réévaluée chaque année. Dans le domaine de la protection sociale collective, il peut servir de base au calcul des cotisations et de certaines garanties de prévoyance. Par exemple, le montant d’une cotisation santé peut être fixé en pourcentage du PMSS.

Portabilité des droits

La portabilité permet à un ancien salarié de continuer à bénéficier gratuitement des garanties santé et prévoyance de son ancienne entreprise après la rupture de son contrat de travail, notamment lorsque cette rupture lui ouvre droit à une prise en charge par l’assurance chômage. La durée du maintien dépend de la durée du dernier contrat de travail et ne peut pas dépasser 12 mois.

Prévoyance collective

La prévoyance collective protège les salariés contre les conséquences financières de certains événements comme l’incapacité de travail, l’invalidité ou le décès. Elle se distingue de la complémentaire santé collective intervenant dans le remboursement des frais de santé.

Régime obligatoire

Le régime obligatoire désigne le régime de Sécurité sociale auquel le salarié est affilié, par exemple le régime général ou le régime agricole géré par la MSA. Pour les frais de santé, ce régime intervient en premier, puis la complémentaire santé peut compléter le remboursement. Certains salariés bénéficient également d’un régime particulier, comme le régime local d’Alsace-Moselle.

Réseau de soins

Un réseau de soins regroupe des professionnels de santé partenaires d’une complémentaire santé, par exemple des opticiens, des audioprothésistes ou des chirurgiens-dentistes. En choisissant un professionnel du réseau, l’assuré peut bénéficier de tarifs négociés sur certains équipements ou soins et du tiers payant, ce qui peut limiter l’avance de frais et réduire son reste à charge.

Reste à charge

Le reste à charge correspond à la somme que l’assuré doit finalement payer après les remboursements de l’Assurance Maladie et de sa complémentaire santé. Dans le cadre de l’offre 100 % Santé, certains soins et équipements éligibles peuvent être intégralement remboursés, sans reste à charge pour l’assuré.

Résiliation infra-annuelle (RIA)

La résiliation infra-annuelle permet de résilier un contrat de complémentaire santé à tout moment après la première année de souscription, sans frais ni pénalité et sans attendre son échéance annuelle. Dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire, c’est l’employeur ou la personne morale souscriptrice qui exerce ce droit pour le contrat collectif ; le salarié ne peut pas utiliser la RIA pour quitter individuellement la couverture obligatoire. La résiliation prend effet un mois après réception de la notification par l’organisme assureur.

Soins courants

Les soins courants regroupent les dépenses de santé du quotidien, comme les consultations médicales, les médicaments, les analyses et examens de laboratoire, les actes de radiologie, etc. Leur prise en charge par la complémentaire dépend des garanties prévues au contrat.

Surcomplémentaire santé

Une surcomplémentaire santé est une couverture supplémentaire de second niveau, c’est-à-dire après la complémentaire santé principale. Elle permet de renforcer le remboursement de certaines dépenses lorsque la couverture de base ne suffit pas.

Tableau de garanties

Le tableau de garanties est le document qui présente les différents postes de santé couverts et leurs niveaux de remboursement. Il permet au salarié de connaître la prise en charge prévue pour les soins courants, l’hospitalisation, l’optique, le dentaire ou encore l’audiologie et les médecines douces.

Ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la partie de la base de remboursement qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il représente par exemple 30 % de la base de remboursement pour une consultation médicale prise en charge à 70 %, ou encore 20 % des frais d’hospitalisation pris en charge à 80 %. Il peut être pris en charge par la complémentaire santé. Le panier de soins minimal de la complémentaire santé d’entreprise prévoit sa prise en charge intégrale pour la plupart des actes et prestations remboursables, sous réserve de certaines exceptions.

Tiers payant

Le tiers payant permet à l’assuré de ne pas avancer tout ou partie de ses frais de santé. La somme concernée est directement réglée au professionnel ou à l’établissement de santé par l’Assurance Maladie et/ou l’organisme complémentaire.

Versement santé

Le versement santé est une aide financière versée par l’employeur à certains salariés dispensés d’adhérer à la complémentaire santé collective obligatoire de l’entreprise. Il contribue au financement de leur complémentaire santé individuelle et remplace, pour ces salariés, la participation que l’employeur aurait versée pour financer leur couverture collective. Le salarié doit remplir les conditions prévues par la réglementation pour en bénéficier. Le versement santé peut notamment concerner, sous certaines conditions, des salariés en contrat court ou travaillant au maximum 15 heures par semaine et disposant d’une complémentaire santé individuelle responsable.