Mutuelle santé : comment se faire rembourser le dépassement d’honoraires ?

Le dépassement d’honoraires est une pratique visant à facturer un tarif supérieur à la base du remboursement de la Sécurité sociale. Nous proposons des contrats de complémentaire santé capables de les prendre en charge.

8 min. de lecture |

Modifié le 23 juin 2025

Mutuelle santé : comment fonctionne le dépassement d’honoraires ?

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Les professionnels de santé sont susceptibles de pratiquer des tarifs au-delà de ceux conventionnés par la Sécurité sociale. Ces dépassements d’honoraires sont à votre charge si vous n’avez pas souscrit de mutuelle santé avec des garanties élevées.

Dans quel cas un praticien peut-il pratiquer des dépassements d’honoraires ?

Les professionnels de santé appartiennent à trois secteurs de convention.

  • Un médecin généraliste ou un spécialiste de secteur 1 applique le tarif fixé par la Sécurité sociale. Il ne peut pas pratiquer de dépassements d’honoraires sur les actes classiques. Il peut appliquer un complément tarifaire uniquement dans des situations spécifiques (consultation à domicile ou en-dehors des horaires du cabinet).
  • Un médecin ou spécialiste de secteur 2 est en droit de facturer des dépassements d’honoraires. S’il adhère à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée), ces derniers sont plafonnés. Dans le cas contraire, le professionnel peut pratiquer des tarifs plus élevés.
  • Un professionnel de santé non conventionné de secteur 3 fixe librement ses tarifs. Il n’adhère pas à la convention médicale.

Quelle prise en charge par la Sécurité sociale pour se faire rembourser ?

La Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. Elle fixe un tarif de convention pour définir le montant de sa prise en charge et rembourse une partie de ce tarif.

Exemple : vous vous rendez chez un médecin généraliste. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 30 €. L’Assurance Maladie rembourse 70 % de ce montant, soit 21 € (hors participation forfaitaire). Même si votre généraliste facture un montant supérieur à 30 €, la Sécurité sociale se basera toujours sur ce montant.

Quelle prise en charge par la complémentaire santé sur le dépassement d’honoraires ?

Si vous avez une mutuelle santé, vous pouvez espérer une prise en charge des dépassements d’honoraires. Cela dépend du contrat souscrit, de la formule sélectionnée. Ce choix définit le taux de remboursement auquel vous pouvez prétendre.

  • Une mutuelle santé ne prenant pas en charge les dépassements d’honoraires est une mutuelle avec un taux de remboursement à 100 %. Elle rembourse jusqu’à 100 % du tarif de convention. Chez votre généraliste, elle va rembourser 9€. Notez que le remboursement de l’Assurance maladie et de la mutuelle ne peut pas excéder le coût de la consultation après déduction de la participation forfaitaire de 2€ .
  • Si votre médecin est conventionné de secteur 2, il pratique des dépassements d’honoraires. S’il facture la consultation 50 €, votre reste à charge sera de 20 € (hors participation forfaitaire).
  • Avec une mutuelle santé à 150 %, votre remboursement total inclut la Sécurité sociale et la mutuelle santé, soit 45 €. Pour une consultation facturée 50 €, votre reste à charge est de 5€ (hors participation forfaitaire). centimes.  Avec une mutuelle santé à 200 %, vous n’avez plus de reste à charge.

Comment savoir si les dépassements d’honoraires sont pris en charge par votre complémentaire santé ?

Comparez bien les formules pour définir le contrat le mieux adapté à votre besoin. Pour cela, intéressez-vous au tableau de garanties et plus précisément au taux de remboursement. Selon les formules, celui-ci sera plus ou moins élevé. Avec une formule protectrice, vous bénéficierez d’un taux de remboursement pouvant atteindre 300 % du tarif de convention pour une consultation ou un examen médical. De cette manière, vous réduisez, voire supprimez votre reste à charge.

Bon à savoir : le forfait de remboursement

La plupart des remboursements de la mutuelle sont exprimés en pourcentage. Toutefois, certains sont exprimés en euros. Ces forfaits s’appliquent pour les dépenses de santé mal remboursées par la Sécurité sociale ou jamais remboursées par le régime obligatoire. Cela peut concerner l’optique, le dentaire ou encore les médecines douces.

Quand souscrire une complémentaire santé prenant en charge les dépassements d’honoraires ?

Il est conseillé de souscrire un contrat de complémentaire santé prenant en charge les dépassements d’honoraires si vous avez des dépenses médicales élevées. Les seniors, par exemple, sont plus souvent amenés à consulter des spécialistes. Or, ces derniers sont souvent conventionnés de secteur 2. Ils pratiquent des dépassements d’honoraires, cela nécessite une meilleure prise en charge de la mutuelle santé. Ce sera nécessaire également si vous avez des problèmes de santé nécessitant la réalisation d’examens (échographie, scanner, IRM, etc.). Là encore, les professionnels de santé sont nombreux à pratiquer des dépassements d’honoraires.

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Sources de l’article : Mutuelle santé : comment fonctionne le dépassement d’honoraires ?

Un dépassement d’honoraire désigne la somme facturée en plus du tarif conventionnel fixé par l’Assurance Maladie pour un acte médical. Seuls certains praticiens ont le droit de pratiquer les dépassements d’honoraires : notamment les médecins de secteur 2, qui peuvent appliquer des tarifs qu’ils souhaitent, dans des limites raisonnables. À l’inverse, un médecin de secteur 1 applique strictement les tarifs de la Sécurité sociale.

Ce dépassement reste à la charge du patient, sauf si sa mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale avec un remboursement supérieur à 100 % du tarif de base.

Le remboursement de vos dépenses de santé pour les dépassements d’honoraires dépend des garanties souscrites dans votre complémentaire santé. L’Assurance Maladie rembourse uniquement une partie limitée, appelée base de remboursement. Le reste peut être pris en charge par la mutuelle, selon le contrat.

Par exemple, une mutuelle avec un taux de remboursement supérieur à 200 % permettra d’obtenir un meilleur remboursement, surtout si vous consultez des professionnels de santé de secteur 2 ou des médecins généralistes pratiquant des dépassements. Le respect du parcours de soins coordonnés et la présentation d’une facture détaillée ou d’une feuille de soins sont souvent nécessaires.

Pour que la mutuelle complète le remboursement des dépassements, il faut généralement :

  • Choisir un médecin en secteur 1 ou secteur 2 avec adhésion au DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée) ;
  • Respecter le parcours de soins coordonnés (déclaration de médecin traitant) ;
  • Transmettre à sa mutuelle les justificatifs (facture, feuille de soins).

Certaines mutuelles remboursent jusqu’à plusieurs fois la base de remboursement, ce qui limite considérablement le reste à charge après le remboursement de l’Assurance Maladie.

Les médecins de secteur 3 (non conventionnés) pratiquent les tarifs qu’ils souhaitent, souvent très élevés. L’Assurance Maladie applique un remboursement symbolique, comme 0,61 € pour une consultation, ce qui génère un reste à charge important. Seules certaines mutuelles haut de gamme offrent une garantie spécifique pour ces consultations, mais cela reste rare.

Pour limiter les dépassements d’honoraires, privilégiez :

  • Les médecins de secteur 1, qui n’en pratiquent pas (sauf exception) ;
  • Les praticiens adhérant au DPTAM, même en secteur 2 ;
  • Les rendez-vous pris en dehors des horaires majorés ;
  • L’usage de l’annuaire santé de l’Assurance Maladie, qui référence tous les professionnels de santé et permet de connaître les tarifs pratiqués à l’avance.

Un devis préalable est obligatoire pour tout acte supérieur à 70 €, ce qui vous permet de prévoir et contrôler les frais de santé.

Les tarifs pratiqués par les médecins en secteur 2 varient selon la spécialité, la localisation et le type d’acte. En moyenne :

  • Pour une consultation simple : 20 à 70 € de dépassement ;
  • Pour des actes spécialisés (chirurgie, anesthésie) : parfois plusieurs centaines d’euros.

Demander un devis détaillé (DPTAM) est indispensable, surtout en clinique ou à l’hôpital, afin de payer les dépassements en toute connaissance de cause et selon les garanties de votre mutuelle.

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