Quelles sont les différences entre OPTAM et OPTAM-CO ?

OPTAM ou OPTAM-CO : des conditions d’adhésion spécifiques aux médecins conventionnés selon les spécialités médicales

L’OPTAM et l’OPTAM-CO sont deux dispositifs de tarification maîtrisée que les médecins libéraux signent avec la caisse d’Assurance Maladie. Ils remplacent le contrat d’accès aux soins (CAS) depuis le 1er janvier 2017. Les médecins exercent dans le secteur 1 ou le secteur 2 de la Sécurité Sociale. Les premiers ne peuvent pas facturer de dépassements d’honoraires, sauf cas particulier, contrairement aux seconds. Cependant, les honoraires sont encadrés pour limiter le reste à charge pour le patient, selon l’article 38.1 de la convention médicale.

N’importe quel médecin spécialiste du secteur 1 ou 2 peut adhérer à l’OPTAM, à condition d’être titulaire. L’adhésion est valable un an, avec un renouvellement automatique s’il n’y a pas d’opposition du professionnel de santé. L’annuaire santé de l’Assurance Maladie vous propose une liste de professions médicales conventionnées dans les deux premiers secteurs.

Médecins spécialistes pouvant adhérer à l’OPTAM, de secteur 1 ou de secteur 2

L’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique) concerne uniquement, comme son nom l’indique, les chirurgiens ou les gynécologues-obstétriciens. En plus de leur statut de titulaire, ils doivent justifier la réalisation de 50 actes de chirurgie ou d’obstétrique au minimum. Ils peuvent choisir d’adhérer à l’OPTAM classique au lieu de l’OPTAM-CO, mais pas aux deux dispositifs en même temps.

Des tarifications avec ou sans dépassements d’honoraires : quels impacts pour les médecins conventionnés secteur 2 et secteur 1 ?

Les médecins adhérents aux dispositifs OPTAM ou OPTAM-CO appliquent les tarifs plafonds fixés par l’Assurance Maladie. Dans les tableaux de remboursement de votre mutuelle santé, il s’agit des tarifs de convention (TC) ou de la Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS ou BR).

Les dépassements d’honoraires pour les professionnels du secteur 2 sont limités pour faciliter l’accès aux soins pour tous les patients. Le taux de dépassement d’honoraires moyen est calculé en fonction de l’activité du médecin sur les trois dernières années. Si le médecin spécialiste a une activité mixte (cabinet en ville et structure médicale), la rémunération spécifique tient compte de l’activité à tarif opposable. En respectant ses taux d’engagement fixés par la convention médicale, le spécialiste reçoit une prime (article 44 de la convention).

La différence se situe au niveau des majorations. Les taux de majoration des actes pour les adhérents à l’OPTAM varient entre 4 et 9 %. Les adhérents au contrat OPTAM-CO bénéficient d’une majoration de 20 % sur les actes de chirurgie et d’accouchements, au lieu de 11,5 %. Ces actes techniques correspondent au modificateur K dans la liste des actes et prestations de l’article 162-1-7 du Code de la Sécurité sociale. Les médecins OPTAM-CO peuvent appliquer le même niveau de majoration pour le modificateur J (actes transitoires de chirurgie), mais sans percevoir la même rémunération que les praticiens du secteur 1.

Si les spécialistes de l’OPTAM-CO souhaitent adhérer à l’OPTAM, le modificateur O remplace le modificateur K. Par conséquent, la majoration forfait modulable pour les actes de chirurgie et d’accouchements revient à 11,5 %. Cependant, le modificateur K peut être revalorisé à 20 % si le médecin facture à tarifs opposables des patients qui bénéficient de la CMU-C ou de l’ACS. Il en va de même pour des situations d’urgence sous certaines conditions.

Des remboursements de soins plus avantageux avec l’OPTAM et l’OPTAM-CO pour un meilleur accès aux soins

Grâce à la limitation des dépassements d’honoraires et à la fixation des tarifs, l’Assurance Maladie vous rembourse de manière plus efficace. Il en va de même pour votre complémentaire santé. Si vous avez souscrit un contrat santé responsable, les consultations chez les médecins OPTAM ou OPTAM-CO sont mieux prises en charge (taux de remboursement supérieur ou égal à 100 %). Nous vous recommandons de bien surveiller les spécificités de votre contrat pour vous garantir un accès aux soins optimal.

Les différences entre l’OPTAM et l’OPTAM-CO concernent les spécialités médicales pouvant y adhérer, ainsi que le niveau de majoration de leurs actes. Avec votre complémentaire santé Alptis, profitez d’un taux de remboursement supérieur à celui de la Sécurité sociale. Et avec la surcomplémentaire santé Alptis renforcer ce taux de remboursement que votre médecin soit adhérent à l’OPTAM ou non.