Mutuelle santé : comprendre ses garanties
Pour bien choisir votre contrat de mutuelle santé, comprendre les garanties proposées et décrypter un tableau s’imposent. De cette manière, vous êtes certain de souscrire le contrat offrant des garanties adaptées à vos dépenses de santé pour obtenir les meilleurs remboursements.
Modifié le 12 janvier 2026
La base de remboursement de la Sécurité sociale
Pour comprendre un tableau de garanties de mutuelle santé, il est nécessaire de maîtriser le mode de calcul des remboursements.
La Sécurité sociale définit un tarif de convention, il s’agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Son remboursement est basé sur ce montant.
Prenons un exemple simple : le tarif de convention d’un médecin généraliste est de 26,50 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce montant, soit 18,55 € (moins 2 à 3 euros de participation forfaitaire).
La base de remboursement de la Sécurité sociale varie selon la consultation ou l’acte médical réalisé.
Le ticket modérateur
Il s’agit de la différence entre la base de remboursement et le montant réellement remboursé par la Sécurité sociale (hors participation forfaitaire). Si l’on reprend l’exemple du médecin généraliste, le ticket modérateur est de 26,50 € – 18,55 € = 7,95 €. On soustrait ensuite la participation forfaitaire de 3 euros par exemple et on a ainsi un montant de 4,95€ de ticket modérateur.
Votre mutuelle va donc rembourser, a minima, ce montant. Les mutuelles santé responsables remboursent au minimum 100 % du tarif de convention, elles complètent la prise en charge de l’Assurance Maladie.
Bon à savoir : Le parcours de soins coordonnés
La Sécurité sociale rembourse correctement les actes et consultations si le parcours de soins coordonnés est respecté et si vous avez bien déclaré un médecin traitant. Dans le cas contraire, la prise en charge est bien plus faible et la mutuelle santé ne peut rembourser la différence.
Les dépassements d’honoraires
En France, il existe différents secteurs de convention pour les professionnels de santé.
- Le secteur 1 : il concerne les professionnels de santé pratiquant le tarif de convention défini par la Sécurité sociale.
- Le secteur 2 : il concerne les professionnels conventionnés autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires.
Parmi les médecins et spécialistes du secteur 2, nous retrouvons deux catégories :
- Les adhérents à l’OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) : ils doivent fixer leurs tarifs avec tact et mesure.
- Les professionnels n’adhérant pas à l’OPTAM. Ils sont libres de fixer leurs tarifs.
La Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires.
Lorsque vous faites un comparatif des contrats de complémentaire santé, il est intéressant de préférer une offre avec un taux de remboursement supérieur 100 %. Cela signifie que les dépassements d’honoraires sont pris en charge, au moins en partie.
Prenons un nouvel exemple pour bien comprendre. Vous avez souscrit un contrat de complémentaire santé avec un remboursement des spécialistes à 150 %. Vous consultez un psychiatre de secteur 2. Le tarif de convention est de 51,70 €. Avec votre mutuelle, vous pouvez espérer une prise en charge totale (Sécurité sociale et mutuelle santé) jusqu’à 150 % de 51,70 €, soit 77,55 €.
Remboursement en pourcentage ou forfaitaire ?
Lorsque vous consultez un tableau de garanties de complémentaire santé, vous découvrez parfois des remboursements en pourcentage, parfois des prises charge forfaitaires.
Le remboursement en pourcentage se base sur la BRSS, autrement dit la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. Le remboursement forfaitaire est plus lisible, vous n’avez pas de calcul à effectuer. Il est généralement utilisé pour les dépenses de santé mal remboursées par la Sécurité sociale, à savoir les prothèses auditives, les prothèses dentaires et les lunettes.
Le forfait est également proposé pour les actes non remboursés par l’Assurance Maladie.
Les actes non remboursés par le régime obligatoire (RO)
La Sécurité sociale ne rembourse pas toutes les dépenses de santé. Dans ce cas, votre mutuelle santé peut prendre le relais. Il semble donc important de vous intéresser à ces remboursements avant toute souscription d’un contrat de complémentaire santé.
Les actes non remboursés par le régime obligatoire sont les suivants :
- Le forfait hospitalier journalier de 20 € en clinique privée conventionnée ou en hôpital (15 € en service de psychiatrie). Les mutuelles remboursent ce forfait.
- La chambre individuelle dans le cadre d’une hospitalisation. La mutuelle peut rembourser cette dépense selon le contrat souscrit. Le montant pris en charge varie selon la formule.
- L’orthodontie adulte (sauf cas exceptionnels) : les meilleurs contrats de complémentaire santé vous accordent une prise en charge forfaitaire.
- Les médecines douces. Il est nécessaire de souscrire une mutuelle les prenant en charge. Avec Alptis, votre contrat peut prendre en charge 17 médecines complémentaires.
- Les frais de confort durant une cure thermale. Là encore, les meilleures mutuelles vous accompagnent financièrement pour réduire votre reste à charge.
Bon à savoir : les frais non pris en charge par la mutuelle santé
Votre mutuelle ne prend jamais en charge la participation forfaitaire pour les consultations. Elle ne rembourse pas non plus les franchises imposées pour l’achat de médicaments, les actes paramédicaux et le transport sanitaire.
Demandez sans attendre votre devis de complémentaire santé en ligne avec Alptis. Analysez bien les remboursements proposés par chaque formule pour souscrire le contrat vous offrant la meilleure prise en charge selon vos habitudes en matière de dépenses de santé.
Sources de l’article : Mutuelle santé : comprendre ses garanties
- https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations-telemedecine/modifications-tarifs-consultations
- https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F165#:~:text=La%20participation%20forfaitaire%20est%20de,par%20jour%20et%20par%20m%C3%A9decin
- https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations-telemedecine/metropole
Questions fréquentes sur les garanties de la mutuelle santé
Une complémentaire santé est un contrat qui vient compléter les remboursements de l’Assurance Maladie. Elle permet de réduire, voire d’éliminer, le reste à charge sur vos dépenses de santé : consultations, hospitalisation, pharmacie, soins dentaires, optique, etc.
On parle souvent de mutuelle santé, mais il est plus juste de parler d’assurance complémentaire santé. Elle peut être souscrite auprès d’une mutuelle, d’un assureur ou d’une institution de prévoyance. Que ce soit à titre individuel ou via une mutuelle d’entreprise, elle reste un pilier essentiel de votre protection sociale complémentaire.
Tous les contrats santé comportent un socle commun : remboursement santé des soins courants, hospitalisation, actes médicaux et médicaments prescrits. À ce socle s’ajoutent des garanties renforcées selon le niveau de couverture complémentaire choisi.
En fonction des garanties, vous pouvez bénéficier d’un meilleur remboursement sur des prestations santé coûteuses, comme les prothèses dentaires, les lunettes, ou les soins spécialisés. Chaque formule offre un équilibre différent entre cotisation et prise en charge, selon les garanties que vous avez choisies.
Oui, en partie ou en totalité. La complémentaire santé vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Certaines formules offrent une prise en charge complète, notamment pour les hospitalisations ou l’optique, tandis que d’autres couvrent uniquement une partie des dépenses de santé.
Le niveau de remboursement dépend de la complémentaire santé que vous avez souscrite. Il est essentiel de bien lire les conditions pour comprendre ce qui est réellement pris en charge par votre mutuelle santé. Certaines dépenses peuvent rester à votre charge, en fonction des garanties et des plafonds.
Pour choisir la complémentaire santé la plus adaptée, commencez par analyser vos habitudes de soins : port de lunettes, soins dentaires fréquents, besoin de médecines douces ou de remboursements spécifiques pour les enfants ou en cas d’hospitalisation.
Ensuite, comparez les offres sur plusieurs critères : niveau des garanties, délais de carence, montant des cotisations, services inclus. Si vous êtes salarié, la complémentaire santé collective est souvent obligatoire pour les entreprises, et généralement plus avantageuse. Dans les autres cas, souscrire une complémentaire santé à titre individuel vous permet d’ajuster vos garanties selon vos besoins.
La complémentaire santé solidaire est une aide destinée aux personnes ayant de faibles ressources. Elle permet de bénéficier d’une couverture santé accessible à tous, sans avance de frais chez la majorité des professionnels de santé.
Elle prend en charge les prestations de santé essentielles : consultations, médicaments, hospitalisation, lunettes, prothèses dentaires… Pour y avoir droit, vous devez respecter des plafonds de revenus fixés annuellement pour les enfants et les adultes. Vous pouvez souscrire cette complémentaire via votre caisse d’assurance maladie, en ligne ou par formulaire.