Mutuelle contrat responsable : quel niveau de remboursement pour vos soins ?

Mutuelle responsable : de quoi s’agit-il ?

Le concept de « contrat responsable » désigne les complémentaires santé se conformant à des règles strictes en matière de remboursement. Ces formules doivent respecter simultanément :

• Un socle d’indemnisation, pour assurer une qualité minimale de couverture.
• Un plafond de remboursement sur certains actes, afin de responsabiliser le patient dans sa consommation de soins.

Les limitations d’un contrat responsable concernent par exemple le ticket modérateur, les frais d’optique ou encore les dépenses liées à l’hospitalisation.

Ces formules de complémentaires santé sont commercialisées sous différentes formes :

• Mutuelle individuelle ou familiale.
• Mutuelle d’entreprise à adhésion obligatoire.
• Mutuelle senior…

Depuis le 1er janvier 2021, les critères des contrats responsables ont été complétés par la mise en place du dispositif « 100 % Santé ». Ce dernier vise à garantir un reste à charge nul pour les assurés dans les domaines de l’optique, des soins dentaires, de l’audition, des fauteuils roulants (véhicules pour personnes en situation de handicap – VPH) et des prothèses capillaires.

Que doit prendre en charge une complémentaire santé responsable ?

Les prestations couvertes par un contrat « responsable » incluent les soins courants, avec un remboursement à 100 % pour les consultations médicales comme les médicaments dont le service médical est majeur. Le contrat apporte un complément au remboursement de 65 % déjà versé par la Sécurité sociale.

Le forfait journalier hospitalier est remboursé de façon intégrale par le contrat responsable, sans limitation de durée. Un contrat responsable prend aussi en charge 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations comme les soins dentaires courants, à l’image du détartrage ou des traitements de caries.

En optique, une formule responsable couvre intégralement la base de remboursement de la Sécurité sociale. Elle peut également offrir, en option, une prise en charge limitée pour les dépenses dépassant ce tarif conventionnel. Elle propose :

• Une paire de lunettes tous les deux ans au maximum (ou annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue).
• Un remboursement de la monture jusqu’à un maximum de 100 €.

Concernant les verres, la prise en charge minimale et maximale dépend de la complexité de l’équipement. Voici un tableau récapitulatif :

Bon à savoir : et les dépassements d’honoraires ?

Une complémentaire santé responsable peut offrir une prise en charge des dépassements d’honoraires des professionnels de santé. Ces derniers doivent avoir adhéré à un contrat d’accès aux soins en acceptant de modérer leurs tarifs.

Contrat responsable : les éléments non pris en charge

De la même manière, certaines prestations sont exclues dans le cadre d’une mutuelle labellisée responsable. Il s’agit de ne pas inciter à la surconsommation de soins par les assurés. Cela comprend :

• La participation forfaitaire de 2 à 3 € pour chaque consultation de médecine de ville ou à l’hôpital, dans la limite de 50 € par an, par personne.
• Les différentes franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour l’achat de médicaments ou encore le transport en ambulance. Ces franchises, pour rappel, sont plafonnées à 50 € par an, par personne.
• La majoration du tarif de la consultation médicale si vous n’avez pas de médecin traitant ou si vous consultez un autre professionnel (hors cas légitime).
• Les dépassements d’honoraires d’un médecin spécialiste si vous le consultez sans respecter le parcours de soin ni sans avis préalable votre médecin traitant.

Panier 100 % Santé : ça change quoi pour votre contrat responsable ?

Depuis le 1er janvier 2021, toute personne couverte par un contrat « responsable » est éligible aux avantages de l’offre 100 % santé. Ce dispositif concerne spécifiquement cinq domaines de soins :

• Prothèses auditives : l’offre 100 % santé propose des aides auditives de catégorie 1, à prix de vente plafonné et remboursement intégral. Cela inclut une gamme variée d’aides auditives, dont des contours d’oreilles classiques, à écouteur déporté ou intra-auriculaires. La catégorie 2 englobe les autres aides auditives, restant soumises à tarification libre.
• Optique : l’offre rembourse à 100 % au minimum 17 modèles de montures pour adultes en deux coloris différents, mais aussi 10 modèles pour enfants. Elle inclut plusieurs traitements, dont les verres amincis avec traitement antireflet, anti-rayure.
• Soins dentaires : le panier comporte différents modèles de couronnes, bridges, dentiers remboursables en intégralité. Cela inclut des couronnes en céramique monolithique ou céramo-métallique, des inlays cores, des bridges céramo-métalliques ou métalliques.
• Fauteuils roulants (ou véhicules pour personnes en situation de handicap) : le dispositif du 100 % Santé rembourse la location de courte durée (<6 mois) de fauteuils roulants manuels, électriques ou sportifs, aux poussettes, aux cycles modulaires à roues multiples et aux scooters modulaires.
• Prothèses capillaires : l’offre du 100 % Santé prévoit la prise en charge des prothèses capillaires de classe 2 (perruque faite d’au moins à 30 % de cheveux naturels ou d’une prothèse capillaire implantée en fibres synthétiques).

Les complémentaires santé individuelles et collectives Alptis Assurances bénéficient de la labellisation de contrat responsable. Profitez :

• D’une déduction de la cotisation sur votre revenu imposable si vous êtes salarié ou travailleur indépendant.
• D’une exonération de charges sociales sur votre cotisation si vous êtes employeur.