Travailleur frontalier : votre remboursement en cas d’hospitalisation en Suisse

Vous êtes assuré à la LAMal en Suisse

Vous avez fait le choix d’être couvert par l’Assurance Maladie suisse ? Votre assurance santé prend en charge vos consultations ambulatoires urgentes ou programmées dans les hôpitaux universitaires (l’équivalent des CHU en France). L’hospitalisation est elle-même couverte selon les dispositions de la LAMal.

Bon à savoir : La franchise en Suisse
Au même titre que la France avec son forfait journalier hospitalier, l’Assurance Maladie suisse laisse à la charge du patient une franchise, elle est de 15 francs suisses par jour.

Vous êtes assuré à la Sécurité sociale française comme frontalier suisse

Vous avez choisi le régime français ? Cette fois, en étant frontalier, il faut distinguer les soins urgents, non urgents et programmés.

Les soins urgents des frontaliers en Suisse

Vous êtes victime d’un accident ? Vous devez vous faire hospitaliser en urgence dans un hôpital suisse ? Vous pouvez obtenir un remboursement sur la base des tarifs de convention de l’Assurance Maladie française ou suisse. Vous devez être en possession d’une Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) :

• Si votre carte est acceptée par l’établissement, il est possible de bénéficier d’une dispense d’avance de frais. Si tel n’est pas le cas, vous serez remboursé sur place par la LAMal.
• Si votre CEAM n’est pas acceptée, complétez le formulaire Cerfa n° 12267. Il permet de déclarer les soins reçus à l’étranger. Transmettez-le au Centre national des soins à l’étranger (CNSE). Joignez vos factures acquittées ou tout justificatif de soins demandé par le CNSE.

Les soins ambulatoires non urgents

La prise en charge des frontaliers couverts par la Protection universelle maladie (Puma) n’est pas automatique cette fois. Là encore, vous pouvez faire une demande de remboursement de vos frais de santé au CNSE en joignant tous les justificatifs nécessaires. Toutefois, il reste libre, selon la nature des soins, de refuser la prise en charge.
Le montant pris en charge est défini, non pas sur la dépense, mais sur les tarifs de convention de l’Assurance Maladie française.

Les soins programmés en Suisse

Certains soins réalisés dans un État étranger nécessitent une demande d’accord préalable. Ce sera le cas si vos soins nécessitent une nuit d’hospitalisation au moins ou si le recours à des infrastructures ou équipements hautement spécialisés, voire coûteux est nécessaire.

La demande d’autorisation préalable doit être accompagnée d’un certificat médical établi par votre médecin. Il doit préciser les raisons de l’hospitalisation, comme des soins pratiqués. Il indique également la structure dans laquelle vous serez hospitalisé. Par ailleurs, le médecin doit justifier les soins à l’étranger. Un accord peut être donné uniquement si vous ne pouvez bénéficier d’un traitement identique ou de même efficacité en France dans un délai acceptable.

La Sécurité sociale française vous délivre, en cas d’accord, un formulaire S2 à présenter à l’établissement en Suisse. Deux situations se présentent alors pour la prise en charge de vos frais :

• Vous réalisez l’avance d’une partie des frais, l’autre étant prise en charge par la Suisse. Si la prise en charge française est supérieure à celle de la Suisse, vous recevez un complément différentiel.
• Vous avez la totalité des frais : une demande de remboursement doit être effectuée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Joignez le formulaire S3125 Soins reçus à l’étranger, les factures acquittées et les justificatifs de paiement.

Lorsque vous demandez un remboursement des soins reçus en Suisse, deux bases de remboursement sont possibles :

• Vous choisissez la tarification de la Suisse. Une tarification est alors demandée à la fois à la Suisse, mais aussi à la France. Vous bénéficierez de la base de remboursement la plus élevée.
• Vous choisissez la tarification française. Vous réglez les soins, une demande de tarification est faite auprès de la Suisse. La CPAM vous versera un éventuel complément.

Pour les soins ne nécessitant pas d’accord préalable, la prise en charge se fera uniquement à votre retour en France. Vous devrez alors remplir le formulaire S3125 Soins reçus à l’étranger.

Quid de l’accouchement en Suisse pour en frontalier ?

Si l’hospitalisation des travailleurs frontaliers est motivée par un accouchement, les règles sont les suivantes :

• Vous êtes affilié à la Puma : la prise en charge de vos frais par l’Assurance Maladie français est possible uniquement si vous accouchez en urgence.
• Vous êtes affilié à la LAMal : cette fois, l’Assurance Maladie suisse couvre vos frais d’accouchement.

LAMal ou Puma : une mutuelle reste nécessaire pour l’hospitalisation

Comme c’est le cas en France, toutes vos dépenses de santé ne seront pas prises en charge, à l’image, par exemple, de la franchise. De plus, les soins ne sont pas remboursés à 100 %. Enfin, souscrire un contrat de complémentaire santé s’impose afin de réduire votre reste à charge.

Alptis a développé des contrats spécifiques pour les frontaliers afin de vous permettre d’être mieux couvert, vous évitant ainsi de renoncer aux soins.

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