Quand et comment demander un accord préalable à la CPAM ou MSA ?
Vous avez besoin d’un traitement spécifique ? De séances de kinésithérapie après une blessure ? Un doute vous taraude : votre caisse d’assurance maladie (CPAM) ou de mutualité sociale agricole (MSA) va-t-elle tout vous rembourser ? Grâce à la demande d’accord préalable, votre prise en charge est validée avant le début des soins. À la clé, plus de sérénité !
Modifié le 14 janvier 2026
Sommaire de l'article :
- Qu’est-ce que l’entente préalable ?
- Comment faire une demande d’entente préalable ?
- Comment savoir si la demande d’entente préalable a été acceptée ?
- Le cas particulier de l’accord préalable pour les actes de masso-kinésithérapie
- L’entente préalable sur les hypolipémiants
- Questions fréquentes sur la demande d’accord préalable de l’assurance maladie
Qu’est-ce que l’entente préalable ?
L’entente préalable, c’est un feu vert de l’Assurance Maladie pour la prise en charge de certains actes ou traitements. Pourquoi est-il nécessaire d’obtenir son accord ? Tout simplement parce que les interventions concernées sont coûteuses, rares ou longues, comme :
- Des séances de kinésithérapie, orthophonie ou orthoptie s’étalant sur plusieurs semaines. Par exemple, pour une entorse à la cheville, il faut demander l’accord de l’Assurance Maladie dès la 11e séance.
- Des soins dentaires particuliers comme l’orthopédie dento-faciale (ODF) ou l’orthopédie dento-maxillo-faciale.
- Des actes associés à des « pathologies inhabituelles », à l’image de la procréation médicalement assistée (PMA) ou de la pose d’un anneau gastrique.
- Des médicaments coûteux (contre le cholestérol, par exemple) ou encore en phase d’essai.
- Des appareils médicaux spécifiques, notamment ceux de grande taille.
- Des examens de biologie médicale ou des analyses de laboratoire pointues.
- Des trajets médicaux longs ou spéciaux : plus de 150 km, en avion, en bateau de ligne régulière, etc.
- Des traitements d’assistance respiratoire de longue durée à domicile.
Comment faire une demande d’entente préalable ?
Suivez ces étapes pour demander un accord préalable à l’Assurance Maladie :
- Le professionnel de santé consulté vous informe de la nécessité d’effectuer une demande.
- Le médecin complète un formulaire selon les soins prescrits, puis vous le transmet.
- Vous remplissez les informations vous concernant.
- Vous adressez le formulaire au service médical de votre CPAM (régime général) ou MSA (régime agricole) à l’attention de : « M. le médecin-conseil » ou « M. le dentiste-conseil », selon votre cas.
- N’oubliez pas de joindre la prescription médicale ou une copie pour les actes ou traitements accomplis par un :
- Auxiliaire médical.
- Transporteur sanitaire.
- Prestataire d’analyses, examens de laboratoire, appareillages médicaux.
Bon à savoir : Quelles démarches mener en cas d’urgence ?
Le médecin commence l’acte ou le traitement médical. Ensuite, il fait la demande d’accord préalable, en indiquant la mention « Acte d’urgence ». Pour finir, le professionnel de santé envoie le formulaire au service médical, avant le premier jour de votre traitement. De votre côté, vous n’avez rien à faire !
Comment savoir si la demande d’entente préalable a été acceptée ?
Si votre CPAM ou MSA ne vous répond pas sous 15 jours après avoir reçu votre demande, c’est comme si elle vous disait oui. Et si elle vous dit non ? Vous recevez une lettre vous expliquant sa décision.
En cas de désaccord, vous disposez d’un délai de deux mois pour saisir la commission de recours amiable (CRA). Ensuite, vous êtes notifié de sa décision par courrier. Si elle est négative, vous avez la possibilité de saisir le pôle social du tribunal judiciaire.
Le cas particulier de l’accord préalable pour les actes de masso-kinésithérapie
14 situations requérant une rééducation sont soumises à une règle particulière concernant leur prise en charge. Dans des référentiels validés par la Haute Autorité de santé (HAS), l’Assurance Maladie a fixé un nombre maximum de séances sans entente préalable pour chacune d’entre elles. Si vous en avez besoin de plus, vous devez demander un accord avant de continuer votre traitement. En voici des exemples.
| Situation couverte | Nombre de séance(s) sans entente préalable | Nombre de séance(s) avec entente préalable |
|---|---|---|
| Cervicalgie commune | De 1 à 15 | À partir de la 16e |
| Traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (« coup du lapin ») | De 1 à 10 | À partir de la 11e |
| Lombalgie commune | De 1 à 15 | À partir de la 16e |
| Libération du nerf médian au canal carpien | – | Dès la 1re |
| Fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras | De 1 à 25 | À partir de la 26e |
| Reconstruction du ligament croisé | De 1 à 40 | À partir de la 41e |
L’entente préalable sur les hypolipémiants
La prise en charge de certains médicaments hypolipémiants requiert l’entente préalable du service médical de votre CPAM ou MSA. C’est le cas de l’evolocumab (Repatha®) ou encore du alirocumab (Praluent®). Votre médecin réalise la demande lui-même, en ligne ou en complétant le formulaire papier.
Le médicament vous est ensuite délivré sur présentation de :
- La prescription imprimée par votre médecin mentionnant l’accord préalable (demande effectuée en ligne).
- Le volet 3 du formulaire accompagné de l’attestation de prise en charge envoyée à votre domicile par votre CPAM ou MSA.
En conclusion, l’entente préalable est un outil efficace pour vous garantir un remboursement optimal de vos soins. Pour une prise en charge encore plus sereine, pensez à souscrire une mutuelle adaptée à vos besoins. Découvrez la complémentaire santé d’Alptis !
Sources de l’article : Quand et comment demander un accord préalable à la CPAM ou MSA ?
- https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F168
- https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/accord-prealable/accord-prealable
- https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/reclamation-mediation-voies-de-recours/contester-decision
- https://www.ameli.fr/assure/remboursements/etre-bien-rembourse/accord-prealable
Questions fréquentes sur la demande d’accord préalable de l’assurance maladie
Ce formulaire est indispensable lorsque certains actes ou traitements médicaux doivent être autorisés à l’avance par l’Assurance Maladie. Il garantit que la prise en charge est acceptée avant la réalisation des soins, selon les conditions prévues par la réglementation. On parle notamment d’accord préalable auprès du service médical de sa caisse d’Assurance Maladie.
Il est souvent remis par le professionnel de santé (médecin traitant, dentiste, kinésithérapeute…) et peut aussi être téléchargé depuis le site ameli.fr ou retiré directement auprès de la caisse. Le médecin remplit les volets 1 et 2 : le premier est adressé au service médical de votre caisse, à l’attention du médecin conseil, et le second est conservé par le patient.
Lorsque la demande d’accord préalable est soumise, il peut être nécessaire de joindre des justificatifs (devis, courrier médical…). Un dossier complet, transmis rapidement, permet d’éviter les délais ou refus injustifiés.
Seuls certains actes et traitements médicaux nécessitent cette démarche. Sont notamment concernés :
- les frais de transport médical (au-delà de 150 km, en série ou en avion) ;
- les soins dentaires coûteux, comme les prothèses ou traitements d’orthodontie pour les enfants et adolescents ;
- les actes de kinésithérapie prolongés ou intensifs ;
- certaines cures thermales selon l’indication médicale ;
- l’utilisation de dispositifs médicaux onéreux.
Cette liste est actualisée sur ameli.fr. Le professionnel de santé est le mieux placé pour vous informer, au moment de la prescription, si un accord préalable est nécessaire dans votre situation.
La caisse d’Assurance Maladie dispose d’un délai de 15 jours à réception du dossier pour répondre. Si aucune réponse n’est transmise par courrier dans ce délai, la demande est considérée comme acceptée. Toutefois, cette règle ne s’applique pas à certaines situations spécifiques, comme des traitements lourds ou dispositifs médicaux particuliers, où un refus explicite est exigé.
En cas de refus, le patient reçoit une décision écrite, précisant les motifs. Ce document ouvre la voie à des recours possibles.
Lorsque l’accord préalable est refusé, vous pouvez contester la décision. Les voies de recours dont vous disposez commencent par un recours gracieux à adresser au service médical de votre caisse. Si cette démarche échoue, vous pouvez saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) dans un délai de deux mois.
En dernier recours, le pôle social du tribunal judiciaire peut être sollicité. Pour maximiser vos chances, préparez un dossier complet avec :
- la copie du formulaire initial ;
- le courrier de refus ;
- des justificatifs médicaux complémentaires.
Un professionnel de santé ou un assistant social peut vous accompagner efficacement dans ces démarches.
Oui, certaines situations justifient une attention particulière. Pour les enfants et adolescents, les traitements orthodontiques ou orthopédiques sont fréquemment soumis à accord préalable. Les parents doivent s’assurer de fournir tous les documents demandés auprès de l’Assurance Maladie.
Concernant les transports, la prise en charge est possible pour les femmes enceintes se rendant à des examens médicaux, les patients se déplaçant pour des soins réguliers ou ceux nécessitant un trajet de plus de 50 km. Dans tous les cas, le médecin établit une prescription médicale de transport, accompagnée si besoin du formulaire de demande à adresser au service médical de la caisse.
En cas d’urgence médicale, un transport peut être réalisé sans accord préalable, mais une régularisation a posteriori sera nécessaire.