À quel moment doit-on consulter un ophtalmologue ?

Qu’est-ce qu’un ophtalmologiste ?

Un ophtalmologue, ou ophtalmologiste, est un praticien spécialiste du diagnostic, du traitement et de la prévention des maladies ou troubles liés aux yeux. Cette discipline médicale couvre un large éventail de pathologies, comme :

• les troubles de la vision courants (myopie, astigmatisme, etc.) ;
• les affections oculaires plus graves (glaucome, cataracte, etc.) ;
• les maladies de la rétine ;
• la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ;
• la rétinopathie diabétique ;
• le cancer de l’œil, etc.

Les ophtalmologues sont équipés du matériel nécessaire pour effectuer des examens approfondis de la vue. Il est possible d’y effectuer des tests de réfraction pour déterminer la correction nécessaire. L’opticien intervient ensuite dans la délivrance et l’adaptation de l’équipement optique.

À quelle fréquence consulter votre ophtalmologiste ?

Il est recommandé de tester régulièrement votre vue chez un ophtalmologue. La fréquence varie avec l’âge :

• une visite doit être envisagée pour un enfant avant son premier anniversaire, afin de détecter précocement d’éventuels problèmes de vision susceptibles d’entraver son développement visuel ;
• entre 2 et 6 ans, certains signes doivent vous alerter : clignements répétés des yeux, lecture trop rapprochée, maux de tête fréquents, etc. ;
• pour les adultes de moins de 60 ans, des contrôles réguliers permettent de surveiller l’évolution de la vue et de favoriser le dépistage précoce de certaines pathologies ;
• si vous portez des lunettes ou des lentilles, prévoyez une visite tous les ans ou tous les deux ans pour surveiller l’évolution de votre myopie, hypermétropie, astigmatisme ou presbytie ;
• après 60 ans, la fréquence des visites augmente : tous les ans ou tous les deux ans. Cette période de la vie est souvent associée à une augmentation du risque de développer des affections visuelles liées à l’âge, comme la cataracte et le glaucome.

Bon à savoir

97 % des personnes âgées de plus de 60 ans souffrent d’au moins un trouble de la vision. Les seniors ont également une probabilité plus grande de développer des pathologies graves, comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Un suivi régulier permet de détecter leur apparition, et de mettre en place les traitements adéquats.

Dans quels autres cas prendre rendez-vous chez l’ophtalmo ?

Certains symptômes spécifiques doivent vous alerter et vous inciter à passer un examen de la vue, comme :

• une sensibilité inhabituelle au soleil ou à la lumière ;
• une vision double (diplopie) ou une baisse soudaine de votre acuité visuelle ;
• l’apparition de corps flottants ou de taches noires dans votre champ de vision, qu’elles soient mobiles ou fixes ;
• une sensation de sécheresse oculaire persistante ;
• des migraines ophtalmiques récurrentes ;
• des écoulements anormaux au niveau des yeux ;
• des boutons ou inflammations en bordure de paupière ;
• un gonflement des paupières.

Bon à savoir

L’évolution de la technique permet d’améliorer le dépistage de certaines maladies ophtalmologiques, notamment celles associées au diabète. En effet, l’intelligence artificielle est aujourd’hui utilisée pour détecter, par exemple, la rétinopathie diabétique ou la rétinopathie hypertensive.

Quel remboursement par l’Assurance maladie de vos consultations chez l’ophtalmologiste ?

La Sécurité sociale rembourse les consultations chez l’ophtalmologue à hauteur de 70 % du tarif de convention, ou « base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS). Il convient par ailleurs de déduire la participation forfaitaire de 2 € restant à la charge du patient.

Le remboursement effectif varie en fonction du secteur de convention de votre ophtalmologue :

• les médecins conventionnés en secteur 1 ne sont pas autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Vous payez uniquement le tarif de convention lors de la consultation, soit 31,50 €. Vous êtes remboursé à 70 % de ce tarif, moins la participation forfaitaire de 2 €. Sans mutuelle, votre reste à charge ou « ticket modérateur » est donc de 30 % ;
• les médecins conventionnés en secteur 2 et adhérents à l’OPTAM (« Option pratique tarifaire maîtrisée ») s’engagent à maîtriser leurs dépassements d’honoraires. Dans ce cas, la base de remboursement de la Sécurité sociale reste identique à celle du secteur 1. La consultation vous sera toutefois facturée au-delà du tarif de base. Votre reste à charge sera donc plus élevé ;
• les médecins en secteur 2 et hors OPTAM pratiquent des honoraires libres, sans aucun plafond. La BRSS est réduite.

Les bases de remboursement actuellement en vigueur sont consultables sur le site Ameli.

Bon à savoir

Vérifiez toujours le secteur de convention dans lequel exerce votre ophtalmologue ! Vous pouvez consulter l’annuaire en ligne des professionnels de santé pour le déterminer facilement, ou demander l’information directement dans le cabinet du médecin.

Quel remboursement en ophtalmologie par la mutuelle santé ?

Votre complémentaire va au minimum rembourser le ticket modérateur. Il s’agit de la part de la BRSS qui n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie. Attention, si des dépassements d’honoraires sont appliqués, seule la mutuelle pourra les prendre en charge selon votre contrat.

L’impact du parcours de soins coordonnés

Prenons l’exemple d’une consultation chez un ophtalmologue de secteur 1 avec une mutuelle responsable proposant un remboursement de 100 % de la BRSS.

Dans le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie rembourse 22,05 € sur les 31,50 € facturés, moins la participation forfaitaire de 2 €, soit 20,05 €. La mutuelle rembourse le ticket modérateur de 9,45 €. Votre reste à charge final est donc de 2 €, correspondant à la participation forfaitaire.

Attention, même en accès direct, sans déclaration préalable d’un médecin traitant, vous êtes considéré comme étant hors parcours de soins coordonnés. Vous bénéficierez d’un remboursement de l’Assurance maladie de seulement 5,95 € (au lieu de 20,05 €).

Bon à savoir

Avec un contrat responsable, la majoration du ticket modérateur liée au non-respect du parcours de soins, soit 10,60 €, n’est pas remboursée par la mutuelle. La participation forfaitaire de 2 € reste également à votre charge.

Quelle prise en charge des dépassements d’honoraires ?

La Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires, mais les meilleurs contrats de complémentaire santé sont susceptibles de le faire.

Avant toute souscription, consultez bien les tableaux de garanties pour choisir la formule la mieux adaptée à vos besoins. Dans la partie dédiée aux spécialistes, étudiez le taux de remboursement de votre mutuelle. À 100 % BRSS, elle se contente de rembourser le ticket modérateur. Avec un taux supérieur, elle rembourse les dépassements d’honoraires.

Prenons l’exemple d’un ophtalmologiste de secteur 2 adhérant à l’OPTAM. Le tarif de convention est de 31,50 €. Le montant maximal de votre remboursement (Assurance maladie + mutuelle) sera le suivant selon la formule :

• 150 % BRSS : 47,25 € ;
• 200 % BRSS : 63 € ;
• 300 % BRSS : 94,50 €.

Choisir la complémentaire santé Alptis pour un meilleur remboursement de vos consultations chez l’ophtalmologiste

Le niveau de remboursement de votre mutuelle Alptis dépend du contrat souscrit. Vous pouvez obtenir :

• jusqu’à 400 % de BRSS pour le remboursement d’un praticien exerçant en secteur 1 et secteur 2 OPTAM ;
• et jusqu’à 200 % de BRSS en secteur 2 non OPTAM.

Avec Alptis, vous bénéficiez également des avantages suivants :

• le remboursement intégral de vos lunettes « 100 % Santé » ;
• jusqu’à 600 € de remboursement pour vos lunettes hors « 100 % Santé » ;
• jusqu’à 250 € par an pour vos lentilles ;
• jusqu’à 350 € de remboursement par an et par bénéficiaire pour une chirurgie réfractive (comme l’intervention de la cataracte avec le remplacement du cristallin opacifié avec un implant transparent) ;

Vous souhaitez améliorer le remboursement de vos consultations chez l’ophtalmologue et de vos équipements optiques ? N’hésitez pas à demander un devis de mutuelle Alptis. C’est gratuit et sans engagement !