Assurance prévoyance : comment fonctionne l’expertise médicale ?

Assurance prévoyance et expertise médicale : de quoi s’agit-il ?

Une consultation médicale est généralement prévue par un contrat d’assurance prévoyance avant tout versement d’indemnités à l’assuré.

Ce processus d’expertise est confié à des médecins spécialisés en réparation juridique du dommage corporel. Son objectif principal est de réaliser un état des lieux de la situation médicale de l’assuré. La procédure va s’attacher à :

• Confirmer la réalité de la pathologie à l’origine de l’arrêt de travail de l’assuré.
• Faire le point sur le suivi médical dont a bénéficié l’assuré jusque-là, et le parcours de soins engagé.
• Évaluer les éventuelles séquelles à long terme.

Cet examen approfondi permettra de fournir des informations cruciales au médecin conseil de l’assurance et à la compagnie elle-même.

Quand une expertise médicale est-elle demandée par l’assureur ?

L’expertise médicale dans le cadre de l’assurance prévoyance intervient principalement dans deux cas : lors d’un arrêt maladie ou en cas de demande de rente d’invalidité.

Expertise médicale et arrêt de travail

En cas d’arrêt maladie, par exemple suite à un accident ou une maladie professionnelle, l’expertise propose une évaluation détaillée de l’état de santé de l’assuré. Elle peut être réalisée à l’initiative de l’assureur, mais aussi de l’assuré lui-même si ce dernier souhaite sécuriser son indemnisation. Le médecin expert désigné doit être différent du médecin traitant habituel.

Les deux parties ont ensuite la possibilité de contester les conclusions du premier médecin en sollicitant une contre-expertise médicale.

Le médecin expert, dans tous les cas, fournira des indications sur la durée probable de l’arrêt maladie. En fonction de ces informations, l’assurance fixera les frais d’indemnisation.

Bon à savoir : Arrêt de travail : quelle prise en charge maximale ?

Un contrat assurance prévoyance prévoit une durée maximale d’indemnisation en cas d’incapacité temporaire de travail. Elle est généralement comprise entre un minimum d’un an et un maximum de trois ans. Au-delà, le versement d’une rente d’invalidité peut être envisagé. En tant que TNS, allez plus loin vers notre guide prévoyance TNS sur l’expertise médicale.

Expertise médicale et invalidité

Si l’assuré subit une invalidité permanente, l’expertise médicale permet de justifier le versement d’une rente. L’évaluation du niveau d’invalidité est réalisée par un médecin mandaté par la compagnie d’assurances. Ce professionnel est susceptible de se baser sur trois critères ou barèmes d’évaluation, selon les clauses spécifiques du contrat :

• Le barème fonctionnel repose sur l’évaluation des invalidités correspondant aux normes de droit commun et fixées par l’Assurance maladie. Il ne prend pas en compte la profession de l’assuré.
• Le barème professionnel évalue quant à lui l’impact direct de l’accident ou de la maladie sur l’exercice du métier de l’assuré. Cette procédure tient compte des conditions spécifiques dans lesquelles l’activité professionnelle était menée (travail de bureau, déplacements fréquents…).
• Le barème croisé combine des éléments des barèmes fonctionnel et professionnel. Ce mode d’évaluation prévoit l’estimation de deux taux d’invalidité distincts. Une fois déterminés, ils sont croisés dans un tableau. Il vise à déterminer un taux d’invalidité final, pris en considération par l’assureur pour fixer le montant de la rente.

Ces différentes approches d’évaluation permettent de considérer à la fois les aspects généraux de l’invalidité et les répercussions spécifiques sur l’exercice de la profession de l’assuré. Pour savoir quel barème s’applique dans votre contrat, référez-vous à sa notice ou conditions générales.

Comment contester une expertise médicale ?

L’assuré peut être en désaccord avec le rapport établi par le médecin expert. Le plus souvent, sa contestation porte davantage sur l’estimation de son indemnité plutôt que sur la gravité ou la réalité de son état de santé. Dans cette situation, une contre-expertise médicale peut être demandée par l’assuré.

Si cela ne permet pas de régler le litige, une procédure d’arbitrage peut être mise en œuvre – si elle est prévue au contrat. Elle consiste à soumettre à l’assuré une liste de trois médecins experts en évaluation médico-légale, parmi lesquels il est libre de choisir pour effectuer une évaluation complémentaire. Les frais sont, la plupart du temps, partagés entre l’assureur et l’assuré.

L’expertise médicale est une formalité indispensable pour fournir à votre assureur une évaluation impartiale de votre état de santé. Les conditions prévues peuvent varier d’un contrat à un autre.