Comprendre le fonctionnement du ticket modérateur
La mise en place du dispositif 100 % Santé a contribué à rendre les soins optiques accessibles. Certains demeurent toujours onéreux. Pour réduire votre budget, souscrivez une mutuelle proposant d’excellentes garanties sur ce type de prestations. C’est le cas des contrats ALPTIS.
Modifié le 16 mai 2025
Le ticket modérateur : définition
Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses de santé restant à votre charge après remboursement de l’Assurance maladie. Il est calculé avant les éventuelles déductions et participations forfaitaires obligatoires.
En vigueur depuis la création de la Sécurité sociale, il concrétise votre participation au financement de l’organisme. Le ticket modérateur concerne l’ensemble des frais de santé pris en charge par l’Assurance maladie :
- Les consultations chez un médecin.
- L’achat de médicaments.
- L’hospitalisation.
- Les actes en laboratoire.
- La radiologie, etc.
Comment calcule-t-on le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur dépend directement des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Pour chaque acte médical, l’organisme détermine :
- Un tarif de convention : aussi appelé « base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Ce tarif est appliqué par les professionnels de santé conventionnés au secteur 1. En secteur 2, les praticiens ont la possibilité de facturer des dépassements d’honoraires.
- Un pourcentage de remboursement : ce pourcentage n’est pas fixe. Dans certaines situations, l’Assurance maladie prendra en charge 70 % BRSS, dans d’autres cas 60 %, voire 30 %. Le pourcentage de remboursement varie en fonction :
- De la nature de l’acte médical.
- Du respect ou du non-respect du parcours de soins coordonné.
- De la situation de l’assuré (grossesse, accident du travail, etc.)
Exemple 1 : vous prenez rendez-vous chez un chirurgien-dentiste. Pour ce type de prestation, le tarif de convention est fixé à 23 € en décembre 2023. Le pourcentage de remboursement s’élève à 60 %. Le montant remboursé par l’Assurance maladie sera par conséquent de 13,80 €. Le ticket modérateur équivaudra à 9,20 €, soit la différence entre le prix de la consultation et la prise en charge effective par l’Assurance maladie.
Exemple 2 : vous consultez votre médecin traitant conventionné au secteur 1. La consultation est facturée 26,5 € en décembre 2023. L’Assurance maladie prend en charge le rendez-vous à hauteur de 70 % du tarif de convention. Le montant du remboursement s’élève à 18,55 €, auquel il faut retirer la participation forfaitaire de 1 €. Vous obtenez 17,55 €. Le montant total de votre reste à charge est de 8,95 €, dont 7,95 € de ticket modérateur.
Le ticket modérateur est-il le même pour tout le monde ?
Pour un même acte médical, le montant du ticket modérateur varie en fonction de la situation de l’assuré. Voici quelques éléments d’explication.
Les taux de remboursements classiques
Dans la grande majorité des cas, les assurés français bénéficient d’un même taux de remboursement.
| Nature de l’acte | Taux de remboursement par la Sécurité sociale en décembre 2023 (BRSS) |
|---|---|
| Consultation | Consultation |
| Chez un médecin | 70 % |
| Chez une sage-femme | 70 % |
| Consultation chez un chirurgien-dentiste | 60 % |
| Consultation chez un auxiliaire de santé | 60 % |
| Actes en laboratoire | Actes en laboratoire |
| Actes cotés B (actes de biologie) | 60 % |
| Actes cotés P (actes d’anatomie et de cytologie pathologiques) | 70 % |
| Hospitalisation | Hospitalisation |
| Hospitalisation (à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée) | 80 % |
| Frais d’hospitalisation | 80 % |
| Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence | 65 % |
| Optique/Appareillage/Prothèse | Optique/Appareillage/Prothèse |
| Optique | 60 % |
| Prothèses auditives | 60 % |
| Pansements, accessoires, petit appareillage | 60 % |
| Orthopédie | 60 % |
| Médicaments | Médicaments |
| Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux | 100 % |
| Médicaments à service médical rendu majeur ou important | 65 % |
| Médicaments à service médical rendu modéré | 30 % |
| Préparations magistrales (PMR) | 65 % |
Bon à savoir : le taux de remboursement varie en fonction des caisses d’Assurance maladie
Les titulaires du régime maladie d’Alsace-Moselle bénéficient généralement de taux de remboursement plus avantageux.
Le remboursement intégral du ticket modérateur
Certaines situations ouvrent droit à un remboursement total du ticket modérateur. Dans ce cas de figure, la base de remboursement sera intégralement remboursée par l’Assurance maladie. Peuvent bénéficier de cet avantage :
- Les femmes enceintes, à partir du 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement.
- Les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance.
- Les personnes titulaires d’une pension d’invalidité.
- Les personnes titulaires de la Complémentaire Santé Solidaire.
- Les titulaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) au titre d’un avantage vieillesse.
- Le soin des personnes victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle.
- Le soin de personnes souffrant d’une affection longue durée (ALD).
Le remboursement minoré du ticket modérateur
À l’inverse, certaines situations ne permettent pas de profiter des taux classiques de remboursement. C’est notamment le cas si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés. Deux cas de figure peuvent se présenter.
- Vous avez omis de déclarer un médecin traitant à l’Assurance maladie.
- Vous consultez un médecin spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant.
Pour une consultation médicale, le taux de remboursement passera de 70 % à 30 %. Le montant de votre ticket modérateur augmentera mécaniquement. Vous obtiendrez un remboursement de 7,5 € auquel il s’agira de déduire la participation forfaitaire. Le montant du ticket modérateur sera de ce fait de 17,5 €.
Il est essentiel de respecter le parcours afin de profiter des meilleurs taux de remboursement de soins coordonné. Le choix de la mutuelle joue aussi un rôle primordial. Sélectionnez les garanties de votre futur contrat en utilisant notre comparateur d’offres.
Source de l’article : Comprendre le fonctionnement du ticket modérateur
Questions fréquentes sur le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré après remboursement par l’Assurance Maladie. Il correspond à un pourcentage du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale pour chaque consultation chez le médecin, acte médical, examen ou hospitalisation.
Autrement dit, c’est le montant que vous devez payer avant une éventuelle prise en charge par votre mutuelle santé. Cette part peut être remboursée partiellement ou totalement selon les garanties de votre contrat.
Le montant du ticket modérateur dépend :
-
Du type de soin (consultation, analyse, hospitalisation…)
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Du respect ou non du parcours de soins coordonnés
Prenons l’exemple d’une consultation chez le médecin traitant dans le cadre du parcours coordonné :
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Tarif conventionnel : 25 €
-
Ticket modérateur : 30 % soit 7,50 €, à la charge du patient après remboursement de la Sécurité sociale
Ce montant peut être majoré si vous ne respectez pas le parcours de soins, ou minoré voire supprimé dans certains cas d’exonération.
La mutuelle santé peut prendre en charge le ticket modérateur, selon le niveau de garanties de votre contrat.
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Un contrat responsable est tenu de rembourser le ticket modérateur pour les soins remboursables par l’Assurance Maladie
-
Certaines formules étendues couvrent également les frais liés à des dépassements d’honoraires ou aux forfaits journaliers hospitaliers
Dans le cadre du tiers payant, vous n’avez même pas besoin de payer le ticket modérateur : il est directement pris en charge par la mutuelle.
Le ticket modérateur est supprimé pour certains assurés, dans des situations bien définies :
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Affection de Longue Durée (ALD) : pour les soins liés à cette pathologie
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Maternité à partir du 6e mois
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Accident du travail ou maladie professionnelle
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Bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l’Aide médicale d’État (AME)
Ces exonérations ne concernent que les frais liés aux soins couverts par l’Assurance Maladie.
Il ne faut pas confondre ticket modérateur et participation forfaitaire. Cette dernière est un forfait fixe de 2 €, appliqué à chaque consultation ou acte médical.
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Elle est non remboursable, y compris par les complémentaires santé
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Elle est indépendante du ticket modérateur
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Elle est plafonnée à 50 € par an
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Certaines personnes sont exonérées, notamment les enfants, les femmes enceintes à partir du 6e mois, ou les bénéficiaires de la C2S ou AME
Il existe aussi une franchise médicale, par exemple une participation forfaitaire de 2 € sur les médicaments ou les actes paramédicaux, également non remboursée.
Oui, en plus du ticket modérateur et de la participation forfaitaire, d’autres frais peuvent rester à la charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale :
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Dépassements d’honoraires
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Forfait journalier en cas d’hospitalisation
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Franchises médicales (par exemple 2 € sur un transport sanitaire)
Ces frais peuvent être pris en charge partiellement ou totalement par une complémentaire santé, selon le contrat souscrit. Il est donc essentiel de bien vérifier votre niveau de couverture pour faciliter l’accès aux soins sans surprises financières.