À quoi sert une complémentaire santé ?
Fin 2023, 5 % des Français ne disposent pas d’une complémentaire santé. La généralisation de ces contrats privés, à adhésion individuelle ou collective, s’explique par le faible niveau de remboursement du régime de base sur les soins courants. Optique, dentaire, hospitalisation… Que peut faire votre mutuelle ou complémentaire santé pour vous ?
Modifié le 26 février 2026
Sécurité sociale et complémentaire santé : qui fait quoi ?
La Sécurité sociale assure le remboursement de base de vos dépenses de soins. Selon votre statut d’assuré, ce remboursement est effectué par un régime obligatoire spécifique :
- Le régime général et la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) pour les travailleurs salariés.
- La Mutualité sociale agricole (MSA) pour les salariés et exploitants agricoles.
- La Sécurité sociale des indépendants (SSI), anciennement connue sous le nom de RSI pour les travailleurs non-salariés.
- Divers régimes spéciaux pour certains profils particuliers, comme les fonctionnaires ou les militaires.
La complémentaire ou mutuelle santé a pour rôle de couvrir une partie ou la totalité de votre reste à charge concernant vos frais de santé. Elle constitue un deuxième niveau de remboursement, en supplément du montant versé par le régime de base.
La souscription d’une complémentaire santé n’est pas obligatoire, sauf dans le cas spécifique d’une mutuelle d’entreprise. Les salariés concernés ne peuvent alors s’exonérer d’une adhésion, sauf à faire valoir un cas de dispense spécifique.
Même sans obligation, il est fortement recommandé de souscrire une complémentaire santé. Elle va prendre en charge des prestations non couvertes ou compléter les remboursements du régime obligatoire, concernant par exemple :
- Les consultations de médecine générale ou spéciale
- Les frais d’hospitalisation
- Les médicaments
- L’optique
- Le dentaire…
De plus, certaines mutuelles proposent des services complémentaires, comme l’assistance à domicile, la prise en charge des médecines douces ou divers programmes de prévention et bien-être.
Bon à savoir : Quelle différence entre complémentaire et mutuelle ?
Les mutuelles sont des personnes morales à but non lucratif. Les complémentaires, quant à elles, sont proposées par des assureurs, c’est-à-dire des sociétés de capitaux à but lucratif. Ces deux prestataires sont régis respectivement par le Code de la mutualité d’un côté et le Code des assurances de l’autre. Vous pourrez trouver des conditions ou tarifs intéressants avec une mutuelle comme avec une complémentaire santé.
Un complément indispensable à vos remboursements de santé
L’Assurance maladie rembourse vos soins sur la base d’un tarif établi par convention, le plus souvent inférieur aux dépenses réelles engagées par l’assuré.
Par exemple, le tarif de base pour la consultation chez un généraliste de secteur 1 est fixé à 26,50 € depuis le 1er novembre 2023. L’Assurance maladie rembourse 70 % de ce montant, soit un total de 18,55 €. Une participation forfaitaire de 2 à 3 €, non remboursable, même par votre mutuelle, s’applique. Votre complémentaire santé pourra donc rembourser jusqu’à 4,95 € à 5,95 € supplémentaires.
Chaque prestation médicale bénéficie d’un taux de remboursement spécifique. En voici quelques exemples :
| Prestation | Taux de remboursement |
|---|---|
| Consultation d’un praticien | 70 % |
| Consultation d’un auxiliaire médical | 60 % |
| Médicaments irremplaçables | 100 % |
| Médicaments à SMR majeur | 65 % |
| Médicaments homéopathiques (en 2020) | 30 % |
| Médicaments homéopathiques (en 2021) | 0 % |
| Frais d’optique | 60 % |
| Prothèses auditives | 60 % |
| Frais dentaire | 60 % |
| Frais d’hospitalisation | 80 % |
| Cure thermale avec hospitalisation | 80 % |
Certains frais demeurent donc à la charge de l’assuré :
- Le « ticket modérateur » correspond au pourcentage de la prestation non remboursé par l’Assurance maladie.
- La participation forfaitaire, comme indiqué plus haut, est une contribution de 2 à 3 € à régler par le patient pour certaines consultations et certains actes médicaux.
- Un forfait pour les actes lourds s’applique à hauteur de 24 € pour certains actes médicaux majeurs.
- Les franchises médicales constituent un autre reste à charge pour les médicaments, les actes paramédicaux ou encore les transports sanitaires. Elles font l’objet d’un plafond annuel global de 50 € par assuré.
- Les dépassements d’honoraires correspondent au montant facturé par le praticien au-delà des tarifs conventionnels de la Sécurité sociale. Ils ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.
La surcomplémentaire, une protection additionnelle
Les complémentaires santé elles-mêmes peuvent limiter le montant de vos remboursements. Ce sera notamment le cas pour l’ensemble des contrats labellisés « responsables ». Ces derniers cumulent :
- Un niveau de couverture minimal pour garantir une prise en charge adéquate de vos dépenses de santé.
- Un niveau de couverture maximal pour ne pas vous inciter à la surconsommation.
Par ailleurs, même une bonne mutuelle peut s’avérer insuffisante sur certains postes coûteux, comme les lunettes ou les soins dentaires.
À ce titre, la souscription d’une surcomplémentaire santé peut venir utilement améliorer les remboursements de votre mutuelle. Il s’agit d’un troisième étage de remboursement, en plus de la Sécurité sociale et de la complémentaire. Ces contrats sont le plus souvent modulables et à la carte : vous pouvez librement choisir vos renforts de garantie en fonction de vos besoins.
Le remboursement par une surcomplémentaire suppose généralement :
- D’attendre le remboursement du régime obligatoire et de votre mutuelle.
- De fournir le décompte de ces deux organismes à votre surcomplémentaire.
- D’attendre le versement selon les frais engagés ou les modalités du contrat souscrit.
La surcomplémentaire vous offre ainsi une protection renforcée. Elle vous permet de bénéficier d’une tranquillité d’esprit totale en matière de santé, tout en limitant votre reste à charge.
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Sources de l’article : À quoi sert une complémentaire santé ?
- https://fr.statista.com/themes/2955/l-assurance-maladie-complementaire-en-france/#topicOverview
- https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations-telemedecine/modifications-tarifs-consultations
- https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/tableau-recapitulatif-taux-remboursement
Questions fréquentes sur pourquoi souscrire une mutuelle santé
La Sécurité sociale rembourse une partie des frais de santé sur la base d’un tarif de référence. Pour une consultation chez un médecin généraliste, l’Assurance maladie incluse dans le régime obligatoire prend en charge 70 % de cette base, après déduction d’une participation forfaitaire. Concrètement, la sécurité sociale rembourse 70 % du tarif conventionné, mais pas la totalité des dépenses engagées.
Le reste à charge peut alors comprendre le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires ou encore certains frais non pris en charge. C’est ici qu’intervient l’assurance complémentaire. Une couverture complémentaire santé permet de financer tout ou partie des frais restant dus, en fonction du contrat choisi.
Depuis la réforme 100 % Santé, mise en place progressivement et pleinement opérationnelle, certains équipements et les soins du panier réglementé (optique, dentaire, aides auditives) peuvent être intégralement remboursés, à condition d’avoir un contrat responsable et de choisir les équipements concernés. Avoir une mutuelle, c’est donc sécuriser son budget et faire face à des dépenses de santé parmi les plus élevées, notamment en cas d’hospitalisation.
La généralisation de la couverture complémentaire dans le secteur privé date du 1er janvier 2016. Depuis cette date, tout employeur doit proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés, avec une participation patronale d’au moins 50 % de la cotisation. Sauf cas de dispense prévus par les textes, le salarié doit y adhérer.
En dehors de ce cadre, la complémentaire santé individuelle n’est pas obligatoire. Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel : travailleur indépendant, retraité, étudiant ou demandeur d’emploi. Il est donc possible de souscrire un contrat d’assurance santé adapté à sa situation personnelle et à son parcours de soins.
Pour les ménages aux revenus modestes, la Complémentaire santé solidaire a été mise en place afin de faciliter l’accès à une couverture santé renforcée, avec une participation financière réduite ou nulle selon les ressources. Elle limite le reste à charge et encadre les dépassements chez les professionnels conventionnés.
Un contrat santé couvre en général l’hospitalisation, les consultations, les analyses, la pharmacie, l’optique, le dentaire et les aides auditives. Selon les offres, une complémentaire santé vous rembourse également certains soins non conventionnels, dans la limite de forfaits définis au contrat.
Les contrats responsables, qui représentent la majorité des contrats d’assurance complémentaire, respectent un cadre légal précis. Ils prennent en charge l’intégralité du ticket modérateur pour la plupart des soins remboursés par l’Assurance maladie et intègrent le dispositif 100 % Santé. En contrepartie, la prise en charge des dépassements d’honoraires est plafonnée.
Le niveau de couverture santé dépend de vos besoins réels. Le reste à charge peut être très différent selon que vous consultez régulièrement des spécialistes, que vous portez des lunettes ou que des soins dentaires sont prévus. Il est important d’examiner les remboursements de l’Assurance maladie et la part prise en charge par la sécurité sociale, puis d’analyser ce que la complémentaire santé rembourse en plus, en pourcentage ou en forfait.
Le prix d’une assurance santé varie selon l’âge, le lieu de résidence, la composition familiale et le niveau de garanties choisi. Plus la couverture complémentaire santé est étendue, plus la cotisation augmente.
Le tarif dépend aussi du caractère individuel ou collectif du contrat. Dans un contrat collectif, l’employeur finance au minimum la moitié de la cotisation. En complémentaire santé à titre individuel, l’assuré supporte seul le coût, mais il choisit librement les garanties.
Il ne s’agit pas seulement de comparer des montants mensuels. Une cotisation plus faible peut signifier que les frais non pris en charge resteront importants en cas d’hospitalisation ou d’équipements coûteux. À l’inverse, une couverture plus protectrice permet de limiter un reste à charge qui peut être élevé sur certaines dépenses de santé les plus courantes, comme l’optique ou le dentaire.
Oui, la santé peut être couverte de manière modulable selon les contrats. Certaines offres proposent plusieurs niveaux de garanties afin d’ajuster la prise en charge en fonction du contrat choisi et de votre situation.
Si vous anticipez des soins réguliers ou programmés, il est utile de vérifier :
- les plafonds annuels de remboursement
- les éventuels délais de carence
- la prise en charge des dépassements d’honoraires
Une personne peut souscrire une complémentaire en tenant compte de son parcours de soins et de ses priorités. L’objectif est que la complémentaire santé rembourse efficacement tout ou partie des frais restant après les remboursements de l’Assurance maladie.
Bien choisie, une assurance complémentaire vient compléter la charge par la sécurité sociale et réduit un reste à charge qui peut peser sur le budget. La santé est un contrat d’engagement sur la durée : prendre le temps de comparer les offres et comprendre les garanties permet d’avoir un comportement éclairé et adapté à sa situation.