Assurance Maladie et complémentaire santé : quels remboursements des médicaments ?

Lors de l’achat de médicaments, l’Assurance Maladie et la mutuelle santé assurent une prise en charge. Comment les remboursements sont-ils calculés et comment s’assurer d’obtenir une prise en charge intégrale ?

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Modifié le 19 novembre 2024

Assurance Maladie et complémentaire santé : quels remboursements des médicaments

Les conditions de remboursement des médicaments

Tous les médicaments ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie. Pour obtenir une prise en charge, trois conditions doivent être remplies :

  • Le médicament doit être éligible et appartenir à la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.
  • La prescription est réalisée par un professionnel de santé (médecin généraliste ou spécialiste, sage-femme, chirurgien-dentiste, etc.).
  • Les médicaments sont délivrés par un pharmacien.

Le taux de remboursement des médicaments par la Sécurité sociale

L’Assurance Maladie rembourse les médicaments en se basant sur le prix de vente réel (plafonnement réglementaire) ou sur le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Le taux de remboursement est défini par le service médical rendu (SMR). Il est déterminé par la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Il existe 4 taux de remboursement :

  • 100 % pour les médicaments reconnus comme coûteux et irremplaçables.
  • 65 % pour les médicaments à SMR majeur et important.
  • 30 % pour les médicaments à SMR modéré.
  • 15 % pour les médicaments à SMR faible.

Les bases de remboursement de l’Assurance Maladie

Le taux de remboursement de l’Assurance Maladie se base sur :

  • Le tarif de vente réel.
  • Ou sur le tarif forfaitaire de responsabilité.

Le remboursement sur le prix de vente réel

Le prix de vente d’un médicament est fixé par le ministère de la Santé. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale peut s’appliquer sur ce tarif officiel plafonné.

Le remboursement basé sur le TFR

Les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie le sont sur la base d’un tarif inférieur au prix de vente. On parle alors de tarif forfaitaire de responsabilité. Ce tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) est apparu avec les médicaments génériques. Lorsque deux médicaments à efficacité équivalente sont sur le marché, le prix sur lequel se base l’Assurance Maladie pour vous rembourser correspond au tarif du générique le moins cher.

Vous avez le droit de refuser le générique, mais cela impactera le niveau de prise en charge.

Exemple : Le médecin vous prescrit un médicament coûtant 20 €. Un générique est disponible au prix de 15 €. Si vous préférez le médicament de marque, vous serez seulement remboursé sur 15 €. 5 € resteront donc à votre charge.

Bon à savoir : La mention « non-substituable » sur l’ordonnance

Le médecin prescripteur peut parfaitement indiquer sur l’ordonnance que le médicament n’est pas substituable. Le pharmacien devra donner à l’assuré le médicament de marque. Le remboursement se fera bien sur le prix du médicament. Depuis 2020, suite à l’arrêté du 12 novembre 2019, le médecin doit justifier cette mention sur l’ordonnance.

La prise en charge des médicaments avec la franchise médicale

La prise en charge de vos médicaments par la Sécurité sociale est amputée par une franchise médicale de 50 centimes par boîte de médicaments depuis le 1er janvier 2008. À compter du 31 mars 2024, cette franchise est doublée et passe à 1 € par boîte. Le plafond annuel reste de 50 €.

Qu’est-ce qu’une mutuelle (ou complémentaire) remboursant bien les médicaments ?

Pour les médicaments non remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie, vous avez besoin d’un complément de prise en charge. Souscrire une mutuelle santé vous permet de réduire votre reste à charge. La meilleure mutuelle santé vous offre différents avantages.

Le remboursement du ticket modérateur avec votre ordonnance

Si vous allez en pharmacie avec votre ordonnance et n’obtenez pas une prise en charge à 100 % de l’Assurance Maladie, la mutuelle peut compléter le remboursement.

Pour vous assurer d’obtenir un remboursement à 100 %, consultez votre tableau de garanties. Il indique, pour chaque taux de prise en charge de l’Assurance maladie, si votre mutuelle rembourse bien le ticket modérateur.

Le tiers payant chez le pharmacien

Votre contrat de mutuelle santé peut inclure le tiers payant. Dans ce cas, vous ne ferez pas d’avance de frais en pharmacie. C’est un véritable avantage, surtout pour des médicaments coûteux.

Il existe une règle, le « tiers payant contre générique ». Votre médecin vous a prescrit un médicament générique et vous souhaitez tout de même obtenir le médicament de marque ? Le tiers payant ne pourra pas s’appliquer, la télétransmission non plus. Le pharmacien vous remet alors une feuille de soins à envoyer à l’Assurance Maladie. Celle-ci procèdera au remboursement et informera votre mutuelle pour qu’elle complète cette prise en charge. Le remboursement via la feuille de soins sera plus long. Selon la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, le délai peut être de plusieurs semaines.

Le forfait automédication

Certaines mutuelles, comme Alptis, proposent un forfait automédication. Cette fois, vous avez la possibilité d’acheter en pharmacie des traitements non remboursés ou des médicaments sans ordonnance tout en bénéficiant d’un remboursement partiel ou total. Le montant de ce forfait est variable selon la formule souscrite.

Alptis vous rembourse également les médicaments prescrits par votre médecin et qui ne serait néanmoins pas pris en charge par la Sécurité sociale.

En souscrivant une complémentaire santé Alptis, vous bénéficiez de la meilleure prise en charge des médicaments. Remboursement du ticket modérateur, tiers payant, prise en charge de l’homéopathie, de la gemmothérapie ou encore de la phytothérapie : optimisez votre budget santé avec Alptis.

Sources de l’article : Assurance Maladie et complémentaire santé : quels remboursements des médicaments ?

Le prix d’un médicament est fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS). Plusieurs facteurs sont pris en compte, notamment le bénéfice thérapeutique, le prix des génériques similaires et les volumes de vente prévus. Le prix et le taux de remboursement sont ensuite négociés avec les industriels.

Les médicaments pris en charge par l’assurance maladie doivent figurer sur la liste des spécialités remboursables et être utilisés dans le cadre d’un traitement de longue durée ou pour une affection importante. Le remboursement dépend du service médical rendu (SMR) et est calculé selon un taux fixé par l’assurance maladie. La demande de remboursement s’effectue auprès de votre organisme d’assurance maladie, et les informations liées au remboursement sont généralement imprimées sur l’ordonnance par le pharmacien.

Le SMR évalue l’utilité d’un médicament et détermine le taux de remboursement. Ce taux, fixé par la Haute Autorité de Santé, influe sur la prise en charge par l’assurance maladie. Pour être remboursable, un médicament doit figurer sur la liste des médicaments remboursables, et son taux de remboursement dépend de son SMR.

Certains médicaments ne sont pas remboursés s’ils sont jugés peu efficaces ou si leur service médical rendu est insuffisant. Par ailleurs, les médicaments homéopathiques sont souvent moins remboursés en raison de l’efficacité controversée.

Si vous refusez un médicament générique proposé par le pharmacien, l’assurance maladie peut diminuer le remboursement. Pour maintenir le taux de remboursement habituel, le médecin doit indiquer « non substituable » sur l’ordonnance, justifiant ainsi la nécessité de prescrire un médicament de marque plutôt qu’un générique.

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