Pouvons-nous considérer la complémentaire santé solidaire (CSS) comme une mutuelle ?

Quelles sont les différences entre une mutuelle et une complémentaire santé ?

L’Assurance Maladie ne rembourse pas la totalité des frais de santé. Une complémentaire santé sert à régler le reste de vos dépenses. Dans le langage courant, il y a une confusion entre « mutuelle » et « complémentaire santé » alors que les deux termes n’ont pas la même signification.

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Une mutuelle est un organisme de droit privé à but non lucratif proposant des contrats d’assurance santé, de prévoyance ou de retraite supplémentaires. Le Code de la mutualité régule son fonctionnement, contrairement à une compagnie d’assurance mutuelle relevant du Code des assurances. Vous pouvez adhérer à une mutuelle uniquement en signant un bulletin d’adhésion.

Elle repose sur un principe de solidarité entre ses membres : ceux-ci la financent avec leurs cotisations et peuvent participer à une Assemblée générale. Durant celle-ci, les adhérents décident du fonctionnement de leur mutuelle et élisent un Conseil d’administration bénévole.

La mutuelle n’a pas vocation à dégager des bénéfices ni à rémunérer des actionnaires. Les excédents sont répartis entre les sociétaires ou réinvestis pour développer l’organisme.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

Les complémentaires santé sont des contrats d’assurance proposés par des organismes assureurs. Les mutuelles sont les organismes majoritaires du marché de l’assurance santé, devant les compagnies d’assurances et les institutions de prévoyance (IP).

Les compagnies d’assurances regroupent des sociétés anonymes (à but lucratif) et des sociétés d’assurances mutuelles (à but non lucratif, mais avec des actionnaires). Le Code des assurances détermine leur fonctionnement. Les compagnies d’assurances proposent d’autres couvertures que la santé, notamment pour l’habitat ou l’automobile.

Les partenaires sociaux responsables de la gestion d’une IP proposent des garanties de prévoyance aux salariés d’une entreprise (maladie, incapacité de travail, invalidité, etc.). Ces institutions sont régies par le Code de la Sécurité sociale.

La Complémentaire Santé Solidaire est-elle une mutuelle ?

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS ou C2S) est une aide de l’État pour les foyers aux revenus modestes. Elle prend en charge leurs dépenses chez les professionnels de santé (médecin, infirmier, pharmacien, etc.) pour différentes prestations médicales. En fonction de vos ressources, vous pouvez être concerné(e) par une participation financière (équivalente à 1 € par jour et par personne).

Bon à savoir : Quels sont les droits complémentaires des bénéficiaires de la C2S ?
En plus des prises en charge citées ci-dessus, les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire sont exonérés des charges suivantes :

• La participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ou les examens médicaux.
• La franchise médicale de 50 € annuels sur les médicaments.
• Le forfait journalier durant votre hospitalisation.
• Le règlement des transports sanitaires.

À cause de son ambition de garantir l’égalité d’accès aux soins, sans en tirer de bénéfices, vous pourriez penser que la C2S est une mutuelle. Or, il n’en est rien, car elle ne dépend pas du Code de la Mutualité. Son fonctionnement est régulé dans les articles L861-1 à L861-12 du Code de la Sécurité sociale. Elle ne propose pas de garanties de prévoyance (indemnité journalière en cas de maladie ; rente mensuelle en cas de dépendance, etc.).

Ses valeurs ressemblent à celles d’une mutuelle. La Complémentaire Santé Solidaire repose, comme son nom l’indique, sur la solidarité et l’accès aux soins pour tous et toutes. Vous ne signez aucun contrat individuel où votre couverture santé varie en fonction du montant de vos cotisations. Votre CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) ne réalise aucun bénéfice avec les adhésions des foyers modestes.

Est-il possible de cumuler la C2S avec une mutuelle ou d’autres contrats d’assurance santé ?

Vous pouvez cumuler la Complémentaire Santé Solidaire avec un autre contrat. À ce moment-là, la mutuelle santé devient une surcomplémentaire santé qui intervient après la prise en charge de la C2S.

Pourquoi cumuler votre CSS avec une mutuelle ou une autre complémentaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire ne prend pas en charge certains frais médicaux si ces derniers dépassent le tarif de remboursement de la Sécurité sociale (TRSS). Cela concerne les prestations suivantes :

• Les dépassements d’honoraires chez des médecins spécialistes ou des médecins généralistes conventionnés (secteur 2 ou secteur 3).
• Les médecines douces.
• Les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale.
• Le matériel médical non éligible au 100 % santé.
• Les dépenses dites « de confort » : hospitalisation dans une chambre particulière, etc.

Pourquoi la Complémentaire Santé Solidaire peut-elle se suffire à elle-même ?

La CSS est gratuite ou proposée avec une cotisation très basse (inférieure ou égale à 1 euro par jour). Vous bénéficiez d’une prise en charge intégrale sur de nombreuses prestations médicales. Avec des revenus modestes et des besoins médicaux non conséquents, il est inutile d’assumer une charge financière supplémentaire.

Même si elle repose sur des mécanismes de solidarité et d’accès aux soins pour tout public, la Complémentaire Santé Solidaire n’est pas une mutuelle. Elle n’obéit pas au même code que cette dernière. Il est possible de la cumuler avec un autre contrat d’assurance santé, comme ceux proposés par Alptis.