Glossaire : la complémentaire santé collective en 8 mots clés

La complémentaire santé collective est un contrat collectif souscrit par l’employeur au bénéfice de ses salariés. Depuis le 1er janvier 2016, toute entreprise du secteur privé doit proposer une couverture santé à ses équipes, avec un financement patronal d’au moins 50 % du montant de la cotisation. Cette obligation découle de la loi de sécurisation de l’emploi et figure dans le Code de la sécurité sociale.

Sont concernés en priorité les salariés titulaires d’un contrat de travail, quelle que soit la taille de l’entreprise. L’adhésion est en principe obligatoire, sauf cas précis de dispense prévus par les textes, notamment pour certains contrats courts, les salariés déjà couverts par un contrat individuel ou collectif, ou encore les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire anciennement CMU-C.

Selon le type de contrat mis en place, les ayants droit peuvent être affiliés à titre obligatoire ou facultatif. Le caractère individuel ou collectif de la couverture influence directement les conditions de leur remboursement et le reste à la charge du salarié.

Le contrat prévoit un panier de soins minimal défini par la réglementation. Il couvre les principaux postes de dépenses de santé, en complément du remboursement de la Sécurité sociale.

Le remboursement repose d’abord sur la base appliquée par l’assurance maladie obligatoire. Chaque acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste est codifié dans la nomenclature générale des actes professionnels ou dans la classification commune des actes médicaux. Le montant remboursé par l’assurance maladie dépend de cette base et du respect du parcours de soins coordonnés.

La complémentaire santé collective intervient ensuite. Selon les garanties prévues, les actes sont remboursés à hauteur de 100 %, 200 % ou davantage de la base reconnue par l’assurance maladie obligatoire. Certains postes de soins peuvent aussi faire l’objet d’un forfait annuel accordé pour un an.

Le reste à la charge correspond à la part non prise en charge par l’assurance maladie et par l’organisme d’assurance maladie complémentaire. Il peut résulter :

• de dépassements d’honoraires,
• d’actes peu remboursés,
• d’un plafond contractuel atteint.

Depuis la réforme du 100 % santé, certains équipements recommandés sont remboursés par l’assurance dans les secteurs de l’optique, du dentaire et des aides auditives, à condition de choisir des biens médicaux relevant du panier réglementé. Cela limite fortement le reste à la charge sur ces postes.

Il faut également tenir compte de la participation forfaitaire d’un euro appliquée par l’assurance maladie obligatoire pour les consultations, actes cliniques et examens réalisés par un professionnel de santé.

En cas d’hospitalisation, la prise en charge par l’assurance maladie porte sur une grande partie des frais, mais certains montants restent dus. La complémentaire santé peut alors couvrir le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier et, selon le contrat, tout ou partie des dépassements d’honoraires.

Les contrats responsables prévoient en principe la prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée. D’autres frais peuvent être pris en charge par l’assurance selon le niveau de garanties : chambre particulière, frais d’accompagnant ou certains frais de transport prescrits.

Pour éviter l’avance des frais, une demande de prise en charge peut être adressée à l’organisme d’assurance maladie complémentaire avant l’entrée à l’hôpital. Le professionnel de santé ou l’établissement peut aussi effectuer cette démarche. La carte de tiers payant permet souvent une dispense d’avance des frais, limitant le montant à régler sur place.

Les modalités précises figurent dans la notice d’information remise au salarié lors de son affiliation.

Les lunettes destinées à corriger les défauts visuels sont remboursées sur prescription. Le remboursement de la Sécurité sociale est calculé sur une base réglementée, puis complété par la complémentaire santé collective.

Avec le 100 % santé, certains équipements d’optique peuvent être intégralement pris en charge par l’assurance, à condition de respecter les tarifs fixés et la fréquence de renouvellement prévue. En dehors de ce cadre, le remboursement dépend du niveau de garantie choisi par l’entreprise.

Les lentilles de contact ne sont reconnues par l’assurance maladie obligatoire que dans des situations médicales spécifiques. Dans les autres cas, leur prise en charge dépend exclusivement du contrat collectif, souvent sous forme de forfait annuel.

D’autres biens médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations, y compris certains dispositifs réalisés par un laboratoire, peuvent être pris en charge selon les principales nomenclatures en vigueur. Les conditions de leur remboursement sont détaillées dans le tableau de garanties.

Les soins réalisés par les chirurgiens-dentistes comprennent les soins conservateurs, les prothèses dentaires et les traitements liés aux maladies parodontales affectant notamment l’os de la mâchoire. Le remboursement de la Sécurité sociale repose sur des tarifs conventionnels, souvent inférieurs au coût réel d’une prothèse dentaire.

La complémentaire santé collective complète alors la charge par l’assurance maladie obligatoire selon le niveau prévu au contrat. Grâce au 100 % santé, certaines prothèses dentaires peuvent être intégralement prises en charge par l’assurance si elles respectent les plafonds réglementaires. En revanche, pour les actes à tarifs libres, un reste à la charge peut subsister.

Les actes paramédicaux – infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes – sont remboursés sur prescription médicale. Ils doivent être reconnus par l’assurance maladie obligatoire et inscrits dans les nomenclatures en vigueur. La complémentaire intervient ensuite pour limiter le reste à la charge.

Pour estimer précisément vos dépenses de santé, il est conseillé de consulter votre tableau de garanties ou de solliciter une simulation auprès de votre organisme d’assurance maladie complémentaire.