Parcours de soins coordonnés : comment ça marche

Instauré par l’Assurance maladie, le parcours de soins coordonnés a été créé dans un objectif de rationalisation des soins de santé. Il sert à garantir un suivi médical cohérent, à éviter les consultations inutiles et à optimiser la prise en charge des patients. Grâce à ce dispositif, les assurés bénéficient d’un meilleur remboursement de leurs soins, tout en assurant une meilleure coordination entre les professionnels de santé.

Comment bénéficier d’un remboursement optimal de ses consultations ? Pourquoi est-il essentiel de déclarer un médecin traitant ? Quelles sont les conséquences si l’on ne respecte pas le parcours de soins ? Découvrez tout ce que vous devez savoir pour optimiser votre suivi médical et réduire votre reste à charge.

Comprendre le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif mis en place par l’Assurance maladie visant à optimiser la prise en charge des patients et à garantir un meilleur remboursement des soins. Ce système repose sur la déclaration d’un médecin traitant, qui assure la coordination des soins et oriente le patient, si nécessaire, vers un médecin spécialiste.

Qui est concerné par le parcours de soins ? Tous les assurés de la Sécurité sociale âgés de 16 ans ou plus, dont les détenteurs de la Complémentaire santé solidaire (CSS).

Le rôle central du médecin traitant dans le parcours de soins

Le médecin traitant : votre référent médical

Le médecin traitant joue un rôle clé dans le suivi médical de son patient. Il assure :

• un suivi régulier et personnalisé : il actualise son dossier médical (résultats d’examens, traitements, etc.) et consulte le service Mon espace santé si son patient l’a ouvert afin d’accéder aux informations médicales complétées par les professionnels de santé ;
• la coordination des soins avec les autres professionnels de santé : si l’état de santé de son patient le nécessite, le médecin traitant l’oriente, avec son accord, vers un médecin spécialiste (le médecin correspondant) ;
• la prévention (arrêt du tabac, suivi de vaccination, etc.) et le dépistage de certaines maladies (cancer colorectal, cancer du sein, etc.) ;
• l’établissement d’un protocole de soins en cas d’affection de longue durée (ALD).

Comment déclarer un médecin traitant ?

Pour déclarer votre médecin traitant, deux possibilités s’offrent à vous :

• remplir le formulaire S3704 de déclaration de médecin traitant, le faire signer par ce dernier, et l’envoyer par courrier à votre caisse primaire d’Assurance maladie ;
• réaliser la déclaration en ligne avec le médecin traitant que vous aurez choisi lors d’une consultation à son cabinet. Grâce à votre carte vitale, ce dernier pourra effectuer la télétransmission de la déclaration sur le site Ameli. Cette démarche est simple et rapide : aucun formulaire papier à compléter, aucun courrier à envoyer. De plus, la prise d’effet est immédiate.

Peut-on changer de médecin traitant ?

Oui, vous pouvez changer de médecin traitant quand vous le souhaitez, sans justificatif. Il suffit d’effectuer une nouvelle déclaration qui annulera la précédente.

L’impact du taux de remboursement des consultations dans le parcours de soins

Suivre le parcours de soins coordonnés permet de bénéficier d’un meilleur taux de remboursement de la part de l’Assurance maladie. Il est donc recommandé d’avoir un médecin traitant déclaré. En effet, une consultation chez votre médecin traitant est remboursée à hauteur de 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), contre seulement 30 % si vous consultez directement un spécialiste (hors exceptions au parcours de soins détaillées plus bas). Le non-respect du parcours de soins entraîne une augmentation du ticket modérateur, c’est-à-dire une majoration de votre reste à charge.

Exemples de remboursement d’une consultation dans le cadre du parcours de soins

Exemples de remboursement hors parcours de soins 

En consultant un autre médecin généraliste que votre médecin traitant ou en l’absence de déclaration de médecin traitant, vous êtes hors parcours de soins (sauf exceptions). Dans ce cas, votre mutuelle prendra en charge le ticket modérateur, soit 30 % (100 % – 70 % = 30 %), à savoir 9 € ( = 0.3 * 30 €) dans l’exemple ci-dessus. Votre reste à charge sera donc de 12,60 € ( = 30 € – 8,40 € – 9 €). À l’inverse, en respectant le parcours de soins donc en consultant votre médecin traitant, votre reste à charge s’élèvera à seulement 2 €, équivalent à la participation forfaitaire.

Les exceptions au parcours de soins coordonnés

Dans certaines situations, vous pouvez consulter un médecin spécialiste sans passer par votre médecin traitant et sans avoir à supporter de majoration du ticket modérateur. Ces exceptions concernent notamment :

• les gynécologues pour le suivi gynécologique, les actes de dépistage, la contraception, le suivi de grossesse et l’interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
• les ophtalmologues pour les consultations liées à la prescription et au renouvellement de lunettes ou de lentilles, les actes de dépistage et le suivi du glaucome ;
• les psychiatres et neuropsychiatres (pour les patients de 16 à 25 ans) ;
• les stomatologues pour les actes bucco-dentaires ;
• les consultations d’urgence ou de médecins de garde ;
• les soins à l’étranger.

Les patients atteints d’une affection longue durée (ALD) exonérante peuvent consulter directement les spécialistes indiqués sur leur protocole de soins.

Un remboursement optimisé avec une mutuelle santé adaptée

Même en respectant le parcours de soins, certaines dépenses de santé restent à votre charge, notamment le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires. Pour limiter ce reste à charge, il est essentiel de souscrire une complémentaire santé adaptée à vos besoins.

Le niveau de prise en charge dépend du type de contrat (responsable ou non responsable) ainsi que des garanties choisies. Pour vous aider à comparer efficacement les offres et à identifier la mutuelle la plus avantageuse, Alptis met à votre disposition un comparateur de mutuelles simple, rapide et intuitif.

Comment fonctionne le comparateur de mutuelles Alptis ? Il suffit de suivre les quatre étapes suivantes :

1. complétez votre profil en indiquant votre situation personnelle (votre nom, prénom, vos ayants droit le cas échéant, votre date de naissance, votre profession, votre régime d’assurance maladie, votre code postal, etc.) ;
2. spécifiez le niveau de remboursement souhaité concernant les soins courants, la pharmacie, les frais dentaires, les dépenses d’optique et les frais d’hospitalisation ;
3. comparez les offres en visualisant les mutuelles responsables les plus pertinentes pour vous ;
4. sélectionnez la meilleure mutuelle du marché en choisissant la formule la plus compétitive tout en bénéficiant d’une couverture adaptée.