Une meilleure prise en charge du remboursement d’une consultation chez l’ophtalmologue avec Alptis

Comment fonctionnent les remboursements d’une consultation chez un ophtalmologue par la Sécurité sociale ?

Pour comprendre la prise en charge par l’Assurance maladie de la consultation chez un ophtalmologue, il est nécessaire de revenir sur deux points fondamentaux.

• Le secteur de convention : votre ophtalmologue peut appartenir au secteur 1 ou au secteur 2 (adhérant ou non à l’option de pratique tarifaire maîtrisée). Le secteur impacte le tarif pratiqué par ce professionnel de santé, mais aussi la prise en charge de la Sécurité sociale.
• Le parcours de soins coordonnés (PSC) : le respect de ce parcours permet de prétendre aux meilleurs remboursements par l’Assurance maladie. L’ophtalmologue fait partie des spécialistes en accès direct pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome. Toutefois, en dehors de ces situations, il est nécessaire d’avoir une prescription de votre médecin traitant. Sans médecin traitant, vous êtes hors PSC. La prise en charge du régime obligatoire est alors plus faible.

Comment fonctionnent les remboursements dans le cadre du parcours de soins coordonnés pour consulter un ophtalmologue ?

Vous avez déclaré un médecin traitant et consultez votre ophtalmologue dans le cadre de l’accès spécifique ? Les tarifs de convention et remboursements sont les suivants.

*Ces montants ne tiennent pas compte de la participation forfaitaire

Quelle complémentaire santé pour une consultation ophtalmo hors parcours de soins coordonnés ?

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant et consultez un ophtalmo en accès direct, le montant pris en charge par la Sécurité sociale est plus faible.

*Ces montants ne tiennent pas compte de la participation forfaitaire

Quel remboursement de l’ophtalmologue par la mutuelle santé ?

Votre contrat de complémentaire santé va au minimum rembourser le ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et le montant réellement pris en charge. Attention, si des dépassements d’honoraires sont appliqués, seule la mutuelle pourra les prendre en charge selon votre contrat.

Remboursement de la mutuelle santé : l’impact du parcours de soins coordonnés

Prenons un exemple pour bien comprendre le niveau de votre remboursement.

Pour un ophtalmologue conventionné de secteur 1, le montant du ticket modérateur est de 31,50 – 22,05 = 9,45 €.

Cela s’applique uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, la Sécurité sociale rembourse seulement 30 %. La mutuelle santé ne rembourse pas 70 %, mais bien 30 % comme si l’Assurance maladie avait elle-même remboursé 70 %. En clair, votre mutuelle va une fois de plus rembourser 9,45 €.

En ne respectant pas le PSC, votre reste à charge sera de 19,60 € si l’ophtalmologue de secteur 1 applique le tarif maximal de 37 €.

Consultation chez un ophtalmo : quelle prise en charge des dépassements d’honoraires ?

La Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires, mais les meilleurs contrats de complémentaire santé sont susceptibles de le faire.

Avant toute souscription, consultez bien les tableaux de garanties pour choisir la formule la mieux adaptée à votre besoin. Dans la partie dédiée aux spécialistes, étudiez le taux de remboursement de votre mutuelle. À 100 %, elle se contente de rembourser le ticket modérateur. Avec un taux supérieur, elle rembourse les dépassements d’honoraires.

Prenons l’exemple d’un ophtalmologue de secteur 2 adhérant OPTAM. Le tarif de convention est de 31,50 €. Le montant maximal de votre prise en charge (Assurance Maladie + mutuelle santé) sera le suivant selon la formule :

• 150 % : 47,25 €.
• 200 % : 63 €.
• 300 % : 94,50 €.

Quelle prise en charge pour un ophtalmo avec une complémentaire santé Alptis ?

Le niveau de prise en charge avec votre mutuelle Alptis dépend du contrat de complémentaire santé souscrit.

Le remboursement en secteur 1 et secteur 2 OPTAM

Avec l’assurance santé Alptis, vous pouvez espérer un remboursement jusqu’à 400 % du tarif de convention.

Aussi, pour un ophtalmologue de secteur 2 pratiquant des dépassements d’honoraires maîtrisés, la prise en charge maximale est de 31,50 € × 400 % = 126 €.

Le remboursement de l’ophtalmologue en secteur 2 non OPTAM

Cette fois, selon votre contrat, le remboursement peut atteindre jusqu’à 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit 46 € dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés.

Les avantages de la mutuelle optique Alptis

Au-delà de la prise en charge de la consultation chez l’ophtalmologue, anticipez votre remboursement des lunettes et des lentilles. Avec Alptis, vous bénéficiez des avantages suivants :

• Le remboursement intégral de vos lunettes « 100 % Santé ».
• Jusqu’à 600 € de remboursement pour vos lunettes hors « 100 % Santé ».
• Jusqu’à 250 € de prise en charge par an pour vos lentilles.
• Jusqu’à 350 € de remboursement par œil pour la chirurgie réfractive.
• 100 € de prise en charge en plus pour vos lunettes avec le renfort dentaire, optique et audioprothèse.

Vous souhaitez améliorer le remboursement de l’ophtalmologue et de vos équipements optiques ? N’hésitez pas à demander un devis pour l’assurance santé Alptis. C’est gratuit et sans engagement !