Mutuelle EHPAD : quel remboursement pour les seniors en maison de retraite médicalisée ?
Lorsque le manque d’autonomie devient trop important, les personnes âgées doivent souvent délaisser leur logement personnel pour une maison de retraite médicalisée, plus connue sous le nom d’EHPAD. Les résidents vivant au sein de ces établissements présentent généralement des soucis de santé invalidants. Les soins et les prescriptions médicamenteuses y sont donc nombreux, ce qui peut entraîner un coût global particulièrement important pour les patients et leurs familles.
Bien que la Sécurité sociale prenne en charge une partie de ces frais de santé, les sommes restantes demeurent élevées pour les résidents. C’est pourquoi la souscription d’une mutuelle senior est recommandée dans ces conditions.
Modifié le 16 décembre 2025
Sommaire de l'article :
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Qu’est-ce qu’un EHPAD ?
Un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est une maison de retraite médicalisée. Cette structure accueille des résidents de plus de 60 ans, en grande perte d’autonomie. Les personnes concernées nécessitent alors des soins et des aides au quotidien. Se laver, prendre son repas, se médicamenter, marcher… Le personnel est là pour accompagner ces actes de la vie quotidienne.
Dans ces établissements, les pathologies rencontrées par les patients sont parfois très lourdes, à l’instar d’Alzheimer ou encore de la maladie de Parkinson. C’est d’ailleurs ce qui distingue l’EHPAD de la maison de retraite non médicalisée, ou plutôt, des résidences seniors. Ces dernières permettent plutôt de lutter contre l’isolement des personnes âgées. Dans un EHPAD, le tarif comprend l’hébergement, la restauration, l’assistance médicale, les activités et plus encore. En moyenne, une telle structure est accessible à partir de 2 000 euros par mois.
Résident EHPAD : pourquoi souscrire une mutuelle senior ?
La mutuelle senior est un contrat réservé aux plus de 60 ans permettant de couvrir certaines dépenses de santé. Cette offre s’adapte aux besoins des personnes à la retraite et âgées puisqu’elle inclut une meilleure couverture du reste à charge et des soins de confort. Les troubles liés à l’âge, relevant du domaine de l’ophtalmologie ou encore de la rhumatologie, sont mieux ciblés par ces contrats seniors. Cela est d’autant plus vrai pour les résidents des EHPAD, car les soins sont généralement plus importants et complexes pour eux.
De nombreuses pathologies apparaissent ou s’aggravent avec le vieillissement, notamment chez les plus de 80 ans. Les risques de santé sont par conséquent plus fréquents. Une personne âgée dépendante souffre, quant à elle, de troubles plus invalidants : syndrome démentiel, dépression, maladies cardiovasculaires, etc. La complémentaire santé senior apparaît, de ce fait, comme une nécessité.
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EHPAD : les remboursements prévus par la Sécurité sociale
Les résidents des maisons de retraite médicalisées reçoivent des soins au sein de l’EHPAD, mais aussi en dehors. La nature des dépenses de santé ne sont donc pas les mêmes, ce qui explique l’existence de disparités au sein des remboursements émis par la Sécurité sociale. Les prestations d’un EHPAD sont en effet réparties de la façon suivante : tarif hébergement, tarif dépendance et tarif soins. Ces prix varient par ailleurs en fonction de l’établissement et de ses services. Du côté de l’Assurance Maladie, plusieurs critères sont à prendre en compte.
Les soins suivis dans l’EHPAD
Lorsqu’une personne entre dans une maison de retraite médicalisée, un niveau de dépendance lui est attribué. Déterminés via la grille AGGIR, les Groupes Iso-Ressources, classés de 1 à 6, permettent de mieux catégoriser les besoins des résidents. Par exemple, un niveau de dépendance GIR 1 représente une perte totale de l’autonomie, tandis qu’une personne âgée GIR 6 est capable d’accomplir tous les gestes de la vie quotidienne, seule.
Au plus la dépendance est élevée (assistance à la toilette, etc.), au plus les tarifs concernés sont importants. Du côté de la Sécurité sociale, seuls les soins de santé peuvent faire l’objet d’un remboursement partiel ou total.
L’Assurance Maladie verse en réalité un “forfait soins” aux maisons de retraite médicalisées. Celui-ci permet de couvrir les dépenses de santé des patients, à condition que les soins soient réalisés au sein de l’EHPAD.
Les soins externes
Les personnes âgées dépendantes accueillies au sein d’une maison de retraite médicalisée sont souvent amenées à devoir consulter des professionnels de santé, en dehors des murs de l’EHPAD. Des examens tels qu’une radio ou un scanner ne sont donc pas remboursés de la même façon par la Sécurité sociale. Les remboursements des soins externes se répartissent ainsi :
- Une prise en charge à 70 % pour les examens et les consultations médicales.
- Une prise en charge à 80 % du coût de l’hospitalisation.
- Une prise en charge pouvant atteindre 100 % pour les résidents ALD (Affections Longue Durée).
De 20 % à 30 % du coût de la prestation restent par conséquent à la charge du patient. Comme ces montants peuvent demeurer élevés, il est conseillé de souscrire une mutuelle senior pour bénéficier d’une couverture annuelle plus adaptée.
Quelles sont les aides accessibles aux résidents d’un EHPAD ?
Les personnes âgées hébergées dans un EHPAD peuvent parfois prétendre à des aides financières, comme l’APA, l’APL et l’ASH. Celles-ci concernent uniquement les résidents dotés de faibles ressources.
L’APA et ses conditions d’accès
L’allocation personnalisée d’autonomie est une aide sociale qui peut être versée à certaines personnes dépendantes. L’APA en établissement est calculée en fonction du revenu et du degré de dépendance. Ce dernier point fonctionne avec la grille nationale Aggir (GIR 1 à GIR 4). L’APA prend en charge une partie ou la totalité du tarif dépendance de l’EHPAD, en fonction de sa situation personnelle.
L’APL et l’ASH : deux autres aides financières
Du côté de l’hébergement en maison médicalisée, il est aussi possible d’accéder à l’APL, à condition que l’établissement soit conventionné. L’aide personnalisée au logement s’adresse à toutes les personnes qui disposent de faibles ressources. Son montant est quant à lui calculé en fonction des revenus du résident, de la localisation de l’EHPAD et du loyer.
L’ASH (Aide Social à l’Hébergement) peut être versée aux seniors qui possèdent des revenus inférieurs aux frais d’hébergement de la maison de retraite médicalisée. Pour en profiter, celle-ci doit néanmoins posséder des places réservées aux bénéficiaires de l’ASH.
En ce qui concerne la dépendance, de plus en plus de personnes âgées choisissent de s’en prémunir avec la souscription d’un contrat d’assurance dépendance. En cas de perte d’autonomie, les seniors bénéficient ainsi d’une couverture intéressante.
Avec ou sans ces aides financières, les frais de santé d’un senior dépendant restent élevés. Les mutuelles sont donc un excellent moyen de faire face à ces dépenses, puisqu’elles complètent la plupart des remboursements effectués par l’Assurance Maladie.
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Questions fréquentes pour prendre en charge les frais d’une maison de retraite avec la mutuelle santé
Oui, mais uniquement en partie. Une mutuelle santé peut intervenir pour compléter les soins non remboursés par la Sécurité sociale. Certaines formules spécifiques incluent un forfait EHPAD, qui peut prendre la forme d’un remboursement forfaitaire ou d’une rente journalière destinée à alléger les frais.
Ces garanties sont souvent proposées dans des mutuelles senior ou dans des contrats pensés pour les personnes âgées autonomes en perte progressive d’autonomie. Il est donc essentiel de bien vérifier les garanties incluses avant de souscrire à une mutuelle.
La prise en charge médicale en EHPAD se limite aux soins courants. Le forfait soins, financé par l’Assurance maladie, couvre notamment les consultations médicales, les soins infirmiers, les médicaments et certains actes de rééducation. Ces prestations sont donc prises en charge automatiquement, sans avance de frais pour le résident.
Cependant, des soins non remboursés comme les prothèses auditives, dentaires ou optiques peuvent rester entièrement à la charge du résident si sa complémentaire santé ne prévoit pas de renforts.
Non, dans la majorité des cas, le tarif hébergement en EHPAD n’est pas remboursé par les mutuelles classiques. Cela comprend la chambre, les repas, le linge et les animations. Ces dépenses sont en grande partie à la charge du résident, sauf si son contrat santé prévoit une clause spécifique.
Il est cependant possible de bénéficier d’une prise en charge partielle via certains contrats santé renforcés. Quelques complémentaires santé proposent, en option, des aides pour l’hébergement en EHPAD, notamment sous forme de forfaits journaliers.
Oui, plusieurs dispositifs peuvent vous aider à bénéficier d’une prise en charge complémentaire :
- L’APA (allocation personnalisée d’autonomie) pour les personnes en perte d’autonomie.
- L’ASH (aide sociale à l’hébergement) attribuée sous conditions de ressources par le conseil départemental.
- La Complémentaire Santé Solidaire (CSS), qui permet à certaines personnes âgées de bénéficier d’une mutuelle gratuite ou à tarif réduit.
Selon votre situation, d’autres aides ponctuelles peuvent être accordées par votre caisse de retraite ou les collectivités locales. Un échange avec un conseiller ou une assistante sociale est fortement recommandé pour faire le point.
L’idéal est de souscrire avant l’entrée en établissement, afin d’éviter tout délai de carence et garantir une continuité de couverture. Plus tôt la souscription est faite, plus il est simple de bénéficier d’un meilleur taux de remboursement sur les soins non pris en charge par la Sécurité sociale.
Une mutuelle senior adaptée permet également d’anticiper les besoins futurs : soins renforcés, consultations fréquentes, équipements médicaux ou frais hospitaliers.
En dehors des soins courants pris en charge par la Sécurité sociale, de nombreux frais restent à la charge des personnes âgées :
- Le prix d’un EHPAD, en grande partie constitué du tarif hébergement.
- Les soins non pris en charge, comme certains actes spécialisés.
- Les équipements médicaux spécifiques ou les consultations externes en milieu hospitalier.
Ces charges peuvent peser lourdement sur le budget mensuel d’un résident. Il est donc essentiel d’opter pour une complémentaire santé adaptée à la situation et de faire jouer les dispositifs d’aides publiques si nécessaire.
Parce que les besoins en santé évoluent avec l’âge. Les EHPAD accueillent des personnes dépendantes ou en perte d’autonomie, souvent touchées par des pathologies chroniques. Une mutuelle santé senior bien construite peut :
- Réduire les frais non remboursés,
- Inclure un forfait EHPAD pour participer au financement de l’hébergement,
- Accompagner les soins fréquents (consultations externes, soins spécialisés).
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