Accident en Suisse : qui rembourse, LAA, PUMA ou LAMal ?

Accident professionnel : la couverture LAA

En Suisse, la LAA (Loi fédérale sur l’assurance accident) prévoit une couverture obligatoire en cas d’accident.

Qui est couvert par la LAA ?

Sont assurés à titre obligatoire par la LAA :

• tous les salariés en Suisse, y compris les travailleurs à temps partiel (avec toutefois une nuance, voir ci-dessous) ;

• les apprentis, stagiaires et volontaires ;

• les personnes en stage d’orientation professionnelle ou en formation dans des écoles de métiers ;

• les chômeurs indemnisés au titre de l’assurance chômage ;

• les personnes participant à des mesures de réinsertion de l’assurance invalidité (AI).

Quels types d’accidents sont couverts par la LAA ?

La LAA prend en charge pour ses assurés :

• les accidents professionnels, c’est-à-dire survenus dans le cadre du travail, dont les accidents de trajet survenus sur le chemin domicile-travail ;
• accidents non professionnels ;
• les maladies professionnelles reconnues.

Bon à savoir

Pour les salariés travaillant moins de 8 heures par semaine, la couverture LAA se limite aux accidents et maladies professionnels (y compris le trajet), mais ne couvre pas les accidents non professionnels. Dans ce cas, c’est l’assurance maladie qui prend le relais pour la vie privée.

Quelles prestations sont prévues par la LAA ?

La LAA couvre tous les frais liés à l’accident :

• frais médicaux et hospitaliers (frais de transport et de sauvetage, traitements hospitaliers et ambulatoires, médicaments, soins, analyses, rééducation) ;

• indemnités journalières en cas d’incapacité de travail (80 % du salaire assuré dès le 3e jour). Les deux jours de carence sont payés par l’employeur à hauteur de 80 % du salaire ;
• rentes d’invalidité totale ou de survivants si les séquelles sont graves ou si la personne assurée est décédée.

Bon à savoir

En cas d’accident professionnel, les frais médicaux sont pris en charge intégralement (hospitalisation en division commune), aucune franchise ni quote-part pour l’assuré.

Comment fonctionne concrètement la LAA et qui finance cette assurance ?

Selon la LAA, les employeurs doivent obligatoirement affilier leurs salariés à la Suva, en fonction du secteur d’activité de leur entreprise. Si ce dernier ne répond pas au champ de compétence de la Suva, les employeurs doivent souscrire une assurance accident auprès d’un organisme agréé conformément à la loi. Les primes de l’assurance accident professionnelle sont intégralement financées par l’employeur.

Quant à l’assurance accident non professionnelle (si l’activité dépasse 8 heures par semaine), la prime est à la charge du salarié.

Accident privé : quelle couverture ?

Les accidents de la vie privée sont pris en charge par la LAA si le frontalier travaille plus de 8 heures par semaine pour le même employeur. En revanche, les membres de sa famille (conjoint sans activité ou freelance, enfants, étudiants) ne sont pas couverts. C’est le régime d’affiliation (PUMA ou LAMal) qui assure leur prise en charge.

Bon à savoir 

Si vous travaillez en Suisse, mais résidez en France, dans un délai de 3 mois après votre embauche, vous pouvez exercer votre droit d’option. En clair, vous choisissez entre deux régimes d’assurance maladie pour couvrir vos soins :

– la LAMal : couverture de base obligatoire en Suisse, identique à celle des résidents suisses, avec franchise et quote-part ;

– la PUMA : prise en charge par l’Assurance maladie française.

Si vous relevez du régime français (PUMA)

En tant qu’assuré français relevant de la Protection universelle maladie (PUMA), vos soins urgents en Suisse survenus à la suite d’un accident peuvent être couverts grâce à la Carte européenne d’assurance maladie (CEAM) :

• seuls les soins médicalement nécessaires et imprévus sont pris en charge ;

• avec la CEAM, généralement, vous n’avez aucune avance de frais. Dans le cas contraire, vous vous ferez rembourser a postériori ;
• vous êtes remboursé sur la base des tarifs suisses ou français.

Si vous êtes affilié à l’assurance maladie suisse

La LAMal verse des prestations en cas d’accident non professionnel, pour autant qu’aucune assurance-accidents n’intervienne (LAA). Sont pris en charge le transport médicalisé, les frais médicaux, l’hospitalisation en chambre commune, les soins ambulatoires et les médicaments prescrits.

Contrairement à la LAA, la LAMal impose :

• une franchise annuelle (entre 300 CHF et 2 500 CHF selon le contrat choisi) ;
• une quote-part de 10 % sur les frais restant au-delà de la franchise, jusqu’à un plafond annuel de 700 CHF ;
• une contribution journalière de 15 CHF par journée d’hospitalisation.

Bon à savoir

Les frais de transport en ambulance sont remboursés par la LAMal à hauteur de 50 % et plafonnés à 500 CHF/an, sachant qu’une telle prestation en Suisse coûte entre 600 CHF et 3 000 CHF.

Comment se faire rembourser en cas d’accident en Suisse par la LAA, la PUMA et la LAMal ?

La procédure de remboursement dépend de la nature de l’accident (professionnel ou non) et de votre régime d’affiliation. Pour éviter tout retard ou refus de prise en charge, il est essentiel de respecter certaines étapes et de fournir les justificatifs nécessaires.

• En cas d’accident couvert par la LAA : c’est l’employeur qui le déclare à l’assureur. Le patient n’avance aucun frais grâce au tiers payant, le professionnel de santé est réglé directement par l’assureur ;
• En cas d’accident non professionnel non couvert par la LAA : les assurés à la PUMA présentent leur Carte européenne d’assurance maladie (CEAM) ; sinon leur carte d’assuré LAMal ;

• En cas d’avance de frais avec la CEAM, vous devez régler et conserver les factures et comptes rendus médicaux. Vous pouvez ensuite demander le remboursement sur place à l’organisme compétent ou à votre CPAM en envoyant les justificatifs originaux accompagnés du formulaire S3125 « soins reçus à l’étranger ». Si vous êtes assuré à la LAMal, en cas de tiers garant (=les professionnels de santé vous envoient les factures), transmettez vos justificatifs de paiement à votre caisse d’assurance maladie.

Accident en Suisse : les bons réflexes pour une prise en charge rapide

Un accident en Suisse peut vite tourner au casse-tête administratif. Quelques précautions simples, en amont, permettent d’éviter les mauvaises surprises et de faciliter la prise en charge.

Identifier l’assurance qui vous protège selon le type d’accident

Avant toute chose, faites le point sur votre couverture santé en tant que frontalier. La prise en charge diffère selon le type d’accident :

• en cas d’accident professionnel : vous êtes couvert par la LAA via votre employeur suisse. La prise en charge est intégrale, sans franchise ni quote-part ;
• en cas d’accident personnel (vie privée, sport, loisirs, etc.) : vous êtes couvert sous condition par la LAA. En revanche, les membres de votre foyer (enfants, étudiants et conjoints sans activité, etc.) sont pris en charge par le régime d’affiliation retenu, à savoir la Sécurité sociale française (PUMA) avec la CEAM en cas de soins urgents en Suisse, ou l’assurance maladie suisse (LAMal).

Les bons réflexes après un accident en Suisse

En cas d’accident couvert par la LAA, prévenir rapidement votre employeur afin qu’il le déclare à l’assureur.

En cas d’accident non pris en charge par la LAA, notamment pour vos proches, gardez soigneusement tous vos documents (factures, comptes rendus médicaux, etc.). Ils seront indispensables pour obtenir le remboursement auprès de votre caisse d’assurance maladie.

Les avantages de l’offre Santé Frontaliers Alptis

Ni la PUMA, ni la LAMal ne garantissent un remboursement intégral des soins en cas d’accident non professionnel. Souscrire une complémentaire santé peut donc s’avérer judicieux.
Avec l’offre Santé Frontaliers Alptis, vous bénéficiez d’une couverture étendue pour vos soins réalisés en France, mais aussi en Suisse, qu’il s’agisse d’une urgence ou non.