Travailleur frontalier suisse : comment vos soins à l’étranger sont-ils couverts ?

Soins à l’étranger si vous êtes affilié à la PUMA

En choisissant la PUMA (ex-CMU), vous êtes affilié à la Sécurité sociale française avec une couverture sur le territoire français, mais aussi à l’étranger, sous certaines conditions.

Frontalier, le remboursement de vos soins en Suisse

En tant que frontalier, vous travaillez en Suisse tout en étant couvert par l’Assurance maladie française. Vos soins en Suisse sont pris en charge dans les situations suivantes :

• soins urgents : ils sont couverts grâce à votre Carte européenne d’assurance maladie (CEAM), à présenter lors de la consultation. Vous serez remboursé sur la base des tarifs français ou suisses, généralement sans avance de frais. Si jamais la CEAM n’est pas acceptée, à votre retour, complétez le formulaire Cerfa n° 12267 tout en joignant vos factures, puis envoyez votre courrier au Centre national des soins à l’étranger (CNSE) ;
• soins programmés : une autorisation préalable de la CPAM est nécessaire via le formulaire S2. Sans ce document, vous devrez régler l’intégralité des frais et risquez de ne pas être remboursé.

Bon à savoir

Gratuite et valable deux ans, la CEAM vous permet d’accéder aux soins médicaux nécessaires lors d’un séjour temporaire dans un pays de l’Espace économique européen (EEE), en Suisse ou au Royaume-Uni. Elle atteste de vos droits à l’assurance maladie et facilite la prise en charge sur place. La CEAM s’obtient facilement via votre compte Ameli si vous êtes à la PUMA, ou auprès de votre assureur suisse si vous êtes à la LAMal. Il faut compter en moyenne 20 jours pour l’obtenir.

Dans les autres pays de l’Espace économique européen (EEE)

En tant qu’assuré à la PUMA, vos droits à la santé ne s’arrêtent pas aux frontières françaises. Que vous soyez en déplacement professionnel, en vacances ou en visite familiale, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge de vos soins dans toute l’Union européenne, à condition de respecter certaines règles :

• urgences médicales : la CEAM permet une prise en charge dans tous les pays de l’UE/EEE, ainsi qu’en Suisse et au Royaume-Uni ;
• soins programmés : comme en Suisse, vous devez faire une demande de formulaire S2 à votre CPAM pour bénéficier d’un remboursement de vos soins.

Bon à savoir
La couverture sociale est garantie par les textes européens. En effet, le règlement (CE) n° 883/2004 constitue le socle juridique de la coordination des systèmes de sécurité sociale en Europe. Il garantit que vous bénéficiez des mêmes droits qu’un assuré local, même si vous vivez ou travaillez dans un autre pays membre.

Hors Europe

En dehors de l’Union européenne, seules les urgences sont couvertes. Les conditions de prise en charge deviennent plus strictes :

• les frais sont à avancer intégralement ;
• vous pouvez demander un remboursement à votre retour via le formulaire S3125 « soins reçus à l’étranger » ;
• le remboursement se fera sur la base française ou sur celle des tarifs pratiqués localement (souvent inférieurs) ;
• aucun rapatriement ou frais de confort n’est couvert.

Bon à savoir

En l’absence de convention bilatérale entre la France et le pays concerné, les soins programmés hors UE peuvent être exceptionnellement pris en charge par l’Assurance maladie, uniquement s’il s’agit de soins innovants.

Soins à l’étranger si vous êtes affilié à la LAMal

En choisissant la LAMal, vous êtes affilié à l’assurance maladie suisse. En tant que frontalier, ce régime vous permet de bénéficier de remboursements en Suisse et en France. Mais qu’en est-il ailleurs ?

En France

Grâce à une convention bilatérale, les soins effectués en France sont remboursés par la CPAM, puis refacturés à votre caisse suisse. Après avoir complété le formulaire S1 (fourni par votre assureur suisse), vous disposez d’une carte Vitale, ce qui simplifie les démarches.

En Suisse

En tant que frontalier, les soins sont remboursés en Suisse par la LAMal après déduction :

• d’une franchise annuelle (300 CHF minimum, jusqu’à 2 500 CHF selon l’option choisie) ;
• et d’une quote-part de 10 % dans la limite de 700 CHF par an pour un adulte (350 CHF pour un enfant).

Dans les autres pays d’Europe

Si vous êtes affilié à la LAMal et que vous vous rendez dans un autre pays européen, vos droits à la prise en charge diffèrent selon qu’il s’agisse d’une urgence ou d’un soin programmé :

• soins urgents : ils sont couverts dans l’UE, la Suisse, l’EEE et le Royaume-Uni ;
• soins programmés : la LAMal ne prévoit pas la prise en charge directe de soins médicaux planifiés à l’étranger. Il est indispensable de se renseigner auprès de votre caisse LAMal avant tout déplacement.

Bon à savoir
A l’étranger, les caisses suisses plafonnent le remboursement à deux fois le tarif cantonal, ce qui peut s’avérer insuffisant dans les pays où les soins sont très coûteux.

Hors Europe

En dehors de l’Europe, seules les urgences imprévues peuvent donner lieu à un remboursement partiel :

• vous devrez avancer les frais ;
• le remboursement plafonné est souvent insuffisant dans les pays comme les États-Unis, le Canada, le Japon ou l’Australie ;
• les frais de rapatriement et les soins de confort ne sont pas couverts.

Bon à savoir
Pour couvrir vos frais médicaux hors Europe et vos frais de rapatriement, une assurance voyage ou l’assurance de votre carte bancaire peut vous offrir une couverture supplémentaire si vous avez réglé vos billets d’avion avec cette dernière.

En résumé, un comparatif général Puma vs LAMal

Vous êtes frontalier et vous voulez savoir si vous pouvez bénéficier du remboursement de vos soins en Suisse, en France et à l’international ? Voici ce qu’il faut retenir selon les pays et les régimes :

Vous êtes à la PUMA :

• vous bénéficiez d’une couverture en France via la CPAM, qui rembourse 70 % du tarif de base pour de nombreux actes médicaux, et ce, en respectant le parcours de soins coordonnés ;
• en Suisse, vous êtes remboursé pour les soins urgents via la CEAM, et pour les soins programmés si le formulaire S2 a été accepté par votre caisse ;
• hors Europe, vous pouvez obtenir un remboursement partiel à votre retour, sous réserve de déposer une demande avec les justificatifs adéquats.

Vous êtes à la LAMal :

• vous êtes couvert en Suisse après déduction de la franchise annuelle et de la quote-part. De plus, les soins dentaires ne sont couverts qu’en cas d’accident ou de pathologie grave, et les lunettes ne sont généralement remboursées que pour les enfants de moins de 18 ans (dans la limite de 180 CHF par an) ou pour les adultes souffrant de maladies spécifiques comme la DMLA ou la cataracte ;
• en France, la CPAM prend en charge vos soins dans le cadre d’une convention bilatérale avec la Suisse ;
• hors Europe, vous bénéficiez d’un remboursement en cas d’urgence, limité aux tarifs suisses ;
• pour les soins programmés à l’étranger, une prise en charge peut être accordée de manière exceptionnelle.

Pourquoi une complémentaire santé reste indispensable ?

Vous l’aurez compris, ni la PUMA, ni la LAMal ne couvrent tous vos frais de santé. C’est pourquoi Alptis vous propose une complémentaire santé dédiée aux frontaliers, spécialement conçue pour compléter efficacement vos remboursements en Suisse comme en France.