Frontaliers suisses : quels remboursements santé avec la LAMAL ?

La LAMal, l’assurance maladie suisse des frontaliers

Le principe de la LAMal et le droit d’option pour les frontaliers suisses

La LAMal désigne la loi fédérale suisse sur l’assurance maladie. Elle encadre notamment l’assurance obligatoire des soins, aussi appelée assurance de base.

En tant que travailleur frontalier suisse, vous pouvez, sous certaines conditions, choisir entre :

• l’assurance maladie suisse LAMal ;
• l’Assurance Maladie française, souvent appelée CMU frontalier.

Ce droit d’option doit être exercé dans un délai de trois mois à compter du début de votre travail en Suisse.

Une fois affilié à la LAMal, vous pouvez bénéficier d’un accès aux soins des deux côtés de la frontière :

• vos soins en Suisse relèvent du système suisse ;
• vos soins en France sont remboursés par la Sécurité sociale française pour le compte de votre caisse d’assurance maladie suisse ;
• les soins reçus dans un autre pays suivent des règles spécifiques.

Contrairement à la cotisation française, calculée notamment à partir du revenu fiscal de référence, la prime de l’assurance LAMal n’est pas proportionnelle aux revenus. Son montant dépend entre autres de l’assureur, de la catégorie d’âge, du lieu de résidence et de l’inclusion éventuelle du risque accident.

Le contrat est individuel. Chaque membre de la famille affilié à la LAMal possède donc son propre contrat et paie sa propre prime, y compris les enfants.

Franchise, quote-part : le mécanisme de remboursement suisse

Contrairement à l’Assurance Maladie française, le régime suisse fonctionne avec un système de franchise et de quote-part. Vous payez votre prime d’assurance maladie suisse, mais vous devez aussi participer à vos frais médicaux.

La franchise

La franchise correspond au montant annuel de dépenses de santé que vous devez payer avant que la LAMal commence à rembourser vos soins.

Pour les adultes, elle est de 300 CHF par an. Les assurés de moins de 18 ans en sont exemptés.

La quote-part

Une fois la franchise atteinte, l’assurance maladie obligatoire prend en charge une partie des dépenses couvertes. Vous devez toutefois payer une quote-part de 10 % sur les frais restant après la franchise.

Cette quote-part est plafonnée à :

• 700 CHF par an pour un adulte ;
• 350 CHF par an pour un enfant.

Pour les enfants d’un même foyer assurés auprès du même assureur, le montant cumulé de la quote-part ne peut pas dépasser 1 000 CHF.

Ce mécanisme de franchise et de quote-part s’applique aux soins remboursés dans le cadre du régime suisse.

Le remboursement de vos soins de santé avec la LAMal

Remboursement avec la LAMal en Suisse

En Suisse, l’assurance maladie de base prend en charge plusieurs types de soins médicaux, comme :

• les consultations, traitements et examens réalisés en ambulatoire ;
• les analyses médicales et les médicaments prescrits par un médecin ;
• les séjours en division commune à l’hôpital ;
• certaines mesures de prévention prescrites par un médecin ;
• une partie des frais de cure, de transport et de sauvetage ;
• les mesures de réadaptation prescrites par un médecin lorsqu’elles ne sont pas couvertes par l’assurance invalidité.

La franchise et la quote-part restent applicables à ces remboursements, sauf exceptions prévues par la loi fédérale.

Les soins dentaires

Les soins dentaires courants ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire LAMal. Toutefois, un remboursement peut intervenir dans trois situations précises :

• après un accident ayant causé des lésions au système de mastication, lorsque l’assurance accident n’intervient pas ;
• dans le cadre du traitement d’une affection figurant sur une liste officielle ;
• dans le cadre d’une maladie grave qui affecte la mastication.

En dehors de ces situations, les frais dentaires restent à la charge de l’assuré.

Les lunettes et les lentilles de contact

Depuis le 1er janvier 2011, la LAMal ne rembourse plus les lunettes et lentilles de contact pour corriger un trouble visuel courant, sauf exceptions :

• les enfants peuvent bénéficier d’une prise en charge allant jusqu’à 180 CHF par an, jusqu’à l’âge de 18 ans. Une ordonnance délivrée par un ophtalmologue est nécessaire.
• pour les adultes, la prise en charge concerne uniquement certaines pathologies, comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la cataracte, ou le diabète. Une prise en charge peut aussi intervenir après une opération de l’œil, par exemple à la suite d’une intervention liée à la cataracte, au glaucome ou à la rétine.

La grossesse

La grossesse bénéficie d’une prise en charge spécifique par la LAMal. L’assurance maladie suisse couvre :

• les examens de contrôle ;
• l’accouchement ;
• les soins du nouveau-né ;
• le séjour à l’hôpital.

Entre la 13e semaine de grossesse et la 8e semaine après l’accouchement, ces soins sont pris en charge sans franchise ni quote-part.

Remboursement avec la LAMal en France

Lorsque vous choisissez la LAMal, vous devez signaler votre choix à la CPAM en France. Cette démarche vous permet de continuer à bénéficier d’un accès aux soins en France, même si vous êtes affilié à une caisse d’assurance maladie suisse.

Pour cela, vous devez :

1. Remplir le formulaire « Choix du système d’Assurance Maladie » et demander le document portable S1 à votre caisse suisse.
2. Ce formulaire S1 doit être transmis à la CPAM de votre lieu de résidence.

Une fois votre dossier validé, vous pouvez :

• obtenir une carte Vitale ;
• déclarer un médecin traitant ;
• suivre le parcours de soins coordonnés ;
• vous faire soigner en France.

Les soins en France sont remboursés selon les tarifs de la Sécurité sociale française, comme pour un assuré du régime général. Les consultations, analyses, médicaments et hospitalisations suivent donc les règles de l’Assurance Maladie française.

Remboursement avec la LAMal dans les autres pays d’Europe

En tant que résident français, votre caisse-maladie suisse vous délivre une carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Lors d’un séjour temporaire dans un autre État de l’Union européenne, de l’AELE ou au Royaume-Uni, celle-ci vous permet de bénéficier des soins médicalement nécessaires en cas de maladie, d’accident ou de maternité. La prise en charge dépend de la nature des soins et de la durée prévue de votre séjour, selon les règles appliquées dans le pays concerné.

Néanmoins, elle ne prend pas en charge les soins programmés, sauf dans certains cas particuliers lorsqu’un traitement n’est pas disponible en Suisse ou que les délais d’attente sont trop longs.

Bon à savoir

A l’étranger, les caisses suisses plafonnent généralement la prise en charge à deux fois le tarif applicable dans le canton de résidence.

Remboursement avec la LAMal hors Europe

Hors Europe, la couverture de la LAMal reste limitée. Seules les urgences imprévues peuvent faire l’objet d’un remboursement. Il doit s’agir d’une maladie ou d’un accident nécessitant des soins immédiats et ne permettant pas, pour des raisons médicales, un retour dans votre pays de résidence.

Le remboursement est plafonné au double du montant qui aurait été pris en charge si le traitement avait été effectué en Suisse. En cas d’hospitalisation, l’assureur rembourse au maximum 90 % de ce qu’aurait coûté le même traitement en Suisse. Les autres prestations médicales, comme les soins de confort ou le rapatriement, ne sont en principe pas couvertes par l’assurance de base.

Veuillez noter que le montant remboursé reste plafonné. Il peut donc être très inférieur aux frais réellement facturés. Cette situation concerne notamment les pays où les soins sont particulièrement coûteux, comme les États-Unis, le Canada, le Japon et l’Australie.

Hospitalisation : ce que rembourse (et ne rembourse pas) la LAMal

En cas d’hospitalisation, la LAMal couvre uniquement une hospitalisation en division commune, c’est-à-dire dans une chambre partagée avec d’autres patients, sans prestations de confort particulières. De fait, la chambre individuelle n’est pas remboursée.

Les éventuels dépassements d’honoraires restent également à votre charge, ainsi qu’une contribution de 15 CHF par jour. Cette contribution s’ajoute à la franchise et à la quote-part, sauf pour :

• les personnes hospitalisées dans le cadre d’une grossesse ;
• les assurés de moins de 18 ans ;
• les assurés de moins de 25 ans encore en formation.

En cas d’hospitalisation en France pour un affilié LAMal, les frais peuvent être remboursés dans le cadre des accords entre la France et la Suisse. La prise en charge s’effectue par l’intermédiaire de la CPAM, grâce au formulaire S1, selon le même fonctionnement que pour les soins médicaux courants réalisés en France.

Quel remboursement par la complémentaire santé pour les frontaliers ?

Même avec une affiliation à la LAMal, plusieurs frais peuvent rester à votre charge, notamment :

• les soins dentaires courants ;
• les lunettes et lentilles ;
• les dépassements d’honoraires ;
• la chambre individuelle à l’hôpital ;
• la franchise et la quote-part ;
• les frais de rapatriement hors Europe.

Une complémentaire santé peut alors vous aider à réduire ces dépenses. Pour bien choisir vos garanties, appuyez-vous sur vos habitudes de soins :

• Si vous vous faites régulièrement soigner en Suisse, privilégiez une mutuelle qui couvre correctement la quote-part et la contribution hospitalière.
• Si vous portez des lunettes ou avez régulièrement besoin de soins dentaires, choisissez des garanties renforcées sur l’optique et le dentaire.
• Si vous voyagez fréquemment hors Europe, vérifiez la présence d’une garantie d’assistance, de frais médicaux à l’étranger et de rapatriement.

Alptis propose une complémentaire santé conçue pour les travailleurs frontaliers suisses, qu’ils soient affiliés à la LAMal ou à la Sécurité sociale française. Elle couvre les soins réalisés en France et en Suisse au sein d’un même contrat. Le conjoint non frontalier et les enfants peuvent également être couverts.

L’offre prévoit plusieurs niveaux de garanties pour adapter la couverture aux besoins et au budget de chacun.

Pour les assurés affiliés à la LAMal, la complémentaire peut notamment prendre en charge la quote-part et la contribution journalière en cas d’hospitalisation. Une participation à certains frais de transport non remboursés par la LAMal peut aussi être prévue. Les garanties exactes dépendent du niveau souscrit.

Vous pouvez demander un devis gratuit en ligne, sans engagement, afin de connaître les garanties et les remboursements correspondant à votre situation.