Tout savoir sur la complémentaire santé collective

Quel est l’objectif de la complémentaire santé collective ?

Les remboursements versés par l’Assurance maladie sur les dépenses de santé sont incomplets. Pour profiter d’une meilleure prise en charge, la seule solution consiste à souscrire une mutuelle santé complémentaire.

Depuis 2016, dans le cadre de la mise en place de la complémentaire santé collective, les employeurs du secteur privé sont tenus de :

• Proposer une mutuelle santé à l’ensemble de leurs salariés.
• Prendre en charge au moins 50 % des cotisations.

Cette obligation résulte de la loi ANI 2016, découlant elle-même de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013. Elle concerne les entreprises du secteur privé, indépendamment du secteur d’activités, du nombre d’employés et du chiffre d’affaires. Elle ne s’applique pas à la fonction publique, aux entreprises individuelles ou aux professions libérales.

Comment fonctionne une complémentaire santé collective ?

Le fonctionnement d’une complémentaire santé collective est identique à celui d’une mutuelle souscrite à titre individuel. Ces deux types de contrats permettent de compléter les remboursements de l’Assurance maladie au titre de son inscription au régime obligatoire.

• Le salarié prend rendez-vous avec un professionnel de santé.
• Après la consultation, il avance les frais puis présente sa carte Vitale. Cette dernière donne la possibilité de transmettre une feuille de soins dématérialisée à la caisse d’Assurance maladie. Cette dernière déclenche le remboursement des dépenses, prises en charge par le régime obligatoire.
• Pour le remboursement de la part « mutuelle », deux cas de figure peuvent se présenter :
  • La mutuelle d’entreprise est reliée au système de télétransmission NOEMIE* : le décompte sera transmis automatiquement à la mutuelle par l’Assurance maladie. Il n’y a aucune démarche supplémentaire pour le salarié à effectuer pour obtenir un remboursement. C’est le cas des complémentaires santé collectives ALPTIS
  • La mutuelle d’entreprise n’est pas reliée au système de télétransmission NOEMIE : le décompte ne sera pas transmis à la mutuelle. Le salarié doit dès lors le transmettre soi-même par écrit, accompagné de la feuille de soins.

*Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.

Les salariés peuvent-ils refuser la mutuelle de l’entreprise ?

Il n’est généralement pas envisageable de refuser la mutuelle santé collective proposée par l’employeur, mais quelques cas de dispense existent :

• Pour le salarié bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS).
• Pour le salarié déjà couvert à titre individuel au moment de la mise en place du contrat.
• Pour le salarié qui dispose d’une mutuelle santé en tant qu’ayant droit sur un contrat collectif.
• Pour le salarié en CDD ou apprenti, si la convention collective à laquelle est soumise l’entreprise autorise la dispense.

Quel socle de garanties pour la complémentaire santé collective ?

La complémentaire santé collective doit impérativement inclure un socle minimal de prestations garanties, notamment défini par les articles R. 871-2 et L. 911-7 du Code de la Sécurité sociale. Il vise à limiter les dépenses de santé des salariés. Ce socle minimal comprend :

• L’intégralité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation.
• L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie.
• Les frais optiques, de manière forfaitaire par période de 2 ans. La prise en charge s’effectue à hauteur de 100 € pour les corrections simples et de 150 € pour les corrections complexes. Pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue, ce forfait est annuel.
• Les frais dentaires, à hauteur de 125 % du tarif de convention pour les prothèses et les soins d’orthodontie.

Lorsque la complémentaire santé appartient à la famille des contrats « responsables », le panier de soins comprend les garanties suivantes :

*SMR : Service Médical Rendu

S’il le désire, l’employeur peut bien entendu proposer d’autres types de prestations :

• Meilleur socle de garanties.
• Tiers payant.
• Services d’assistance.

Complémentaire santé collective : quels avantages et inconvénients ?

Le principal avantage de la complémentaire santé collective est d’ordre financier. En tant qu’employeur, vous avez obligation de prendre en charge au moins 50% des cotisations. Grâce à la mutualisation collective au niveau de l’entreprise, les employeurs peuvent obtenir des tarifs plus avantageux que ceux des contrats individuels.

Les contrats collectifs sont pensés pour répondre aux besoins de l’ensemble des employés d’une même entreprise. Toutefois un senior et un trentenaire n’auront pas nécessairement les mêmes besoins. Les garanties proposées par les complémentaires collectives souffrent par conséquent parfois d’un manque de personnalisation. Certaines entreprises proposent parfois à leurs employés de choisir entre plusieurs formules de garanties.

Pour répondre à des besoins de santé plus spécifiques, il est par ailleurs possible de souscrire une surcomplémentaire santé. Chez ALPTIS nos contrats offrent la possibilité à vos salariés de personnaliser leur couverture par l’ajout de renforts facultatifs.

La généralisation de la complémentaire santé collective en entreprise marque une avancée importante pour la protection sociale des salariés. Elle constitue aussi une responsabilité importante pour tous les employeurs. Découvrez l’offre Alptis Assurances pour accorder le meilleur niveau de remboursement à vos collaborateurs !