Les remboursements de votre complémentaire santé changent : 5 clés pour comprendre

Par Mathieu

Le 1er avril 2015 vont être mis en œuvre les nouveaux contrats « responsables »* imposant de nouvelles règles aux complémentaires santé. Mais de quoi s’agit-il ? Et concrètement qu’est-ce que ça change pour vous ? Alptis vous aide à tout comprendre.

Des contrats « responsables », pour quoi faire ?

Pour améliorer l’accès aux soins pour tous avec des remboursements minimum imposés aux complémentaires santé sur certaines dépenses : ticket modérateur** sur tous les soins de ville, frais d’analyse et de laboratoire, médicaments remboursés à 65% par la Sécurité Sociale.

Pour responsabiliser les patients sur leurs dépenses de santé. Comme les complémentaires santé couvrent certaines dépenses bien au-delà de la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale, certains « ne comptent » pas les consultations chez les médecins et spécialistes. L’accent est notamment mis sur le respect du parcours de soins coordonnés***, la limitation des dépassements d’honoraires et un meilleur encadrement des remboursements optiques.

Remboursement plafonné des dépassements d’honoraires chez certains médecins

La prise en charge des dépassements d’honoraires va dépendre de l’adhésion ou non de votre médecin traitant ou du spécialiste que vous consultez au contrat d’accès aux soins. Il comprend notamment la limitation des dépassements d’honoraires :

  • Si oui, la complémentaire santé détermine librement le niveau de remboursement de son choix (qui peut aller jusqu’aux frais réels).
  • Si non, celui-ci est limité à 200% de la base de remboursement de la sécurité sociale, remboursement du régime obligatoire compris.

Deux lignes apparaissent ainsi dans le tableau de prestations du contrat d’assurance : une pour les signataires, une pour les autres.

Contrat responsable tout comprendre en images.

Remboursement des lunettes : de 50€ à 850 €… tous les deux ans

Les remboursements optiques doivent intégrer le ticket modérateur**. Ils sont également structurés en 6 niveaux en fonction de la complexité des verres. Le remboursement minimal va de 50€ à 200€, le maximal de 470€ à 850€. Les montures sont prises en charge à hauteur de 150€ maximum. Ce remboursement optique est limité à une paire de lunettes (deux verres et une monture) tous les deux ans. La période est réduite à un an pour les enfants mineurs ou en cas d’évolution de la vue.

Prise en charge hôpital : le forfait hospitalier illimité

Ce forfait de 18 € (ou 13,50€ en psychiatrie) est remboursé pour une hospitalisation dans un établissement de santé classique sans limitation de durée.

Les établissements médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) ne sont pas soumis aux mêmes règles.

L’impact du contrat responsable sur votre budget

  • Pour tous : vous diminuez de moitié la taxe (de 14% à 7%) incluse dans votre cotisation de complémentaire santé si vous souscrivez à un contrat dit responsable.
  • Pour les salariés couverts par une complémentaire santé entreprise : la part de votre cotisation peut être déduite de votre revenu imposable.
  • Pour les entreprises ayant mis en place une assurance santé collective et obligatoire : votre cotisation employeur est exonérée de vos charges sociales.
  • Pour les TNS : votre cotisation d’assurance santé est déductible de votre revenu imposable, dans le cadre de la loi Madelin.

Anciens contrats responsables : ce qui n’était déjà plus remboursé par votre complémentaire santé.

  • Participation forfaitaire de l’assuré (1€) sur les consultations, examens…
  • Franchise de 0,50€ applicable pour tous les médicaments,
  • Franchise de 2€ sur les transports sanitaires,
  • Majoration du ticket modérateur** liée au non-respect du parcours de soins coordonnés*.

* Le cadre et les contenus des contrats responsables sont définis par le décret du 18 novembre 2014
** Part que la sécurité sociale ne rembourse pas à l’assuré. A noter que les actes de prévention (ex. détartrage, dépistage hépatite B) sont inclus dans l’obligation de remboursement du ticket modérateur.
*** Le patient doit désigner un médecin traitant qui coordonne les soins, notamment la consultation des spécialistes.

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