Contrat responsable : les remboursements accordés par votre complémentaire santé

Avec l’entrée en vigueur du dispositif « 100 % Santé », les niveaux de remboursement de votre complémentaire santé responsable évoluent. Pour prétendre à l’appellation « responsable », votre contrat de santé doit en effet respecter certaines règles en ce qui concerne la prise en charge de vos dépenses de santé. Concrètement, quels sont les niveaux de remboursement minimum et maximum auxquels vous pouvez prétendre ?

Le contrat responsable : pour être responsable de sa « consommation médicale »

Le terme « responsable » est attribué aux contrats de complémentaire santé qui respectent des plafonds de remboursement, notamment en matière de ticket modérateur, d’optique ou encore d’hospitalisation. L’ensemble des obligations à respecter pour être considéré comme un contrat responsable sont définies par trois articles du Code de la Sécurité sociale (L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2).

Depuis le 1er janvier 2020, de nouveaux critères ont été mis en place suite à l’entrée en vigueur du dispositif « 100 % Santé », assurant un reste à charge 0 en optique, dentaire et audition. L’objectif est multiple :

  • Améliorer votre accès aux soins : le premier objectif des contrats responsables est de vous permettre d’être plus facilement soigné. Grâce à des niveaux de remboursement minimum, le coût des dépenses de santé ne doit plus être un frein aux soins ;
  • Vous assurer un niveau minimum de remboursements: le dispositif impose aux complémentaires santé responsables de respecter des remboursements minimums sur certaines dépenses. Cela s’applique notamment au ticket modérateur, aux frais d’analyse et de laboratoire et aux médicaments remboursés à 65 % par la Sécurité sociale (voir le détail par la suite).
  • Responsabiliser les patients : les contrats non-responsables n’ont pas de limite de remboursement. Conséquence ? Cela peut amener le patient à « abuser » de certaines prestations de santé – comme les consultations médicales par exemple -, dans la mesure où il sera intégralement remboursé. L’objectif est donc de lui faire assumer une partie des dépenses au-delà d’un certain plafond.
  • Encadrer les pratiques : les contrats de complémentaire santé responsable encouragent l’assuré à avoir une consommation raisonnée des prestations médicales. Pour y parvenir, ils mettent en avant le respect du parcours de soins coordonnés, la limitation des dépassements d’honoraires et un meilleur encadrement des remboursements. Ils encadrent également le renouvellement des équipements, notamment pour que l’assuré ne change pas de lunettes tous les ans si cela n’est pas nécessaire par exemple.

À chaque soin, un niveau de remboursement adapté

Vous l’aurez compris, la principale obligation d’un contrat responsable est de respecter certains niveaux de prise en charge pour vos dépenses de santé. Votre complémentaire santé doit vous assurer un remboursement respectant une valeur plancher et/ou une valeur plafond, et ce, pour la plupart de vos soins : hospitalisation, consultation ou encore optique.

Le ticket modérateur chez le médecin, c’est à la charge du contrat responsable

Le contrat de complémentaire santé responsable doit obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur. Ce terme désigne la part financière que le patient doit assumer pour une prestation de santé, en dehors du remboursement de l’Assurance Maladie.

Notez que la participation forfaitaire de 1 € que vous devez payer lors d’une consultation chez le médecin ne peut pas être remboursée par un contrat responsable. Il en va de même pour la majoration du ticket modérateur et pour les dépassements d’honoraires s’ils résultent du non-respect du parcours de soins coordonnés.

En cas de respect du parcours de soins coordonnés, la prise en charge des dépassements d’honoraires par le contrat responsable va dépendre de l’adhésion ou non de votre médecin traitant ou du spécialiste que vous consultez au contrat d’accès aux soins. Deux cas de figure sont donc possibles :

  • Votre médecin a adhéré au dispositif : la complémentaire santé détermine librement le niveau de remboursement de son choix (qui peut aller jusqu’aux frais réels) ;
  • Votre médecin n’a pas adhéré au dispositif : la prise en charge des dépassements d’honoraires est limitée à 200% de la base de remboursement de la sécurité sociale, remboursement du régime obligatoire compris.

C’est la raison pour laquelle deux lignes apparaissent dans le tableau de prestations du contrat d’assurance : une pour les médecins ayant adhéré au dispositif, une pour les autres.

Les médicaments à SMR majeur, votre complémentaire s’en charge

Une complémentaire santé responsable doit prendre intégralement en charge le ticket modérateur des médicaments à SMR majeur (Service médical rendu). Cela concerne tous les médicaments qui sont remboursés à hauteur de 65 % par l’Assurance Maladie.

Autrement dit, cela signifie que vous n’aurez absolument rien à payer pour ces médicaments avec un contrat responsable, si ce n’est la franchise de 0,50 € par boîte de médicaments. En effet, une complémentaire santé responsable ne peut pas prendre en charge la franchise. Cela vaut d’ailleurs pour les médicaments comme pour la consultation chez le médecin (franchise de 1 €) et le transport sanitaire (franchise de 2 €).

Pour le forfait hospitalier, votre contrat responsable vous couvre

En cas d’hospitalisation, votre contrat de complémentaire santé responsable prendra obligatoirement en charge le ticket modérateur. Plus intéressant encore, vous n’aurez pas à payer le forfait hospitalier journalier, et ce, pour une durée illimitée.

Le forfait hospitalier désigne votre participation financière aux frais d’hébergement entraînés par votre hospitalisation. Depuis le 1er janvier 2018, ce forfait est de :

  • 20 € par jour en hôpital et en clinique ;
  • 15 € par jour en cas d’hospitalisation dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

En cas d’hospitalisation de longue durée, le forfait hospitalier journalier peut donc représenter un coût très important. Heureusement, votre contrat responsable le prend intégralement en charge. Notez cependant que les établissements médico-sociaux -comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) – ne sont pas soumis aux mêmes règles.

Pour vos lunettes, les remboursements sont encadrés

Dans le but d’assurer un reste à charge zéro en optique, le législateur a fait évoluer les critères des contrats responsables. Votre complémentaire santé responsable doit, une fois encore, prendre en charge le ticket modérateur. Quant aux remboursements optiques, ils sont encadrés selon ces règles :

  • Vous pouvez changer de paire de lunettes tous les 2 ans si votre vue se maintient ;
  • Vous pouvez changer de lunettes tous les ans en cas d’évolution de votre vue ou si les lunettes sont pour un enfant ;
  • Le remboursement de votre monture est limité à 100 € ;
  • Votre niveau de remboursement varie en fonction du degré de correction visuelle (voir tableau ci-dessous).

Pour déterminer votre niveau de remboursement en optique, le contrat responsable applique une prise en charge dite « plancher » et « plafond » qui dépend de la nature de vos verres.

 

Remboursement minimal*

Remboursement maximal*

Verres simples

50 € 

420 € 

Verres complexes 

200 € 

700 € 

Verres très complexes

200 € 

800 € 

Verre simple + Verre complexe

125 € 

560 € 

Verre simple + Verre très complexe

125 € 

610 € 

Verre complexe + Verre très complexe

200 € 

750 €

* Par équipement, ticket modérateur inclus

Pour vos équipements dentaires, vous serez bientôt 100 % remboursés

La réforme de 2015 des contrats de complémentaire santé responsable n’a eu aucun impact sur le niveau de remboursement des prestations dentaires. En revanche, le dispositif 100 % Santé fait progressivement évoluer la situation dans l’optique d’assurer un reste à charge zéro dentaire.

Dans le cadre de cette réforme, les prothèses dentaires seront classées en trois paniers :

  • Le panier 100 % Santé dentaire, mis en place à partir de 2020, qui regroupe tous les équipements intégralement remboursés ;
  • Le panier avec reste à charge modéré qui concerne les actes encadrés par des honoraires limites de facturation (HLF) ;
  • Et le panier aux tarifs libres qui regroupe tous les actes faisant appel à des matériaux et des techniques plus haut de gamme.

Concrètement, cela signifie que si vous optez pour un équipement dentaire appartenant au panier 100 % Santé, vous serez intégralement remboursé par l’Assurance Maladie et par votre contrat responsable.

Pour vos appareils auditifs, le reste à charge zéro ne saurait tarder

Le dispositif 100 % Santé vise également à garantir un reste à charge zéro en audiologie. Pour cela, les équipements auditifs seront regroupés en deux paniers distincts :

  • Le panier 100 % Santé qui regroupe tous les équipements de Classe 1 qui, à terme, seront intégralement pris en charge ;
  • Le second panier avec les équipements de Classe 2, dont les prix sont libres. Notez que si vous optez pour un appareil auditif de Classe 2, le remboursement total accordé par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé responsable sera limité à 1 700 € par oreille à appareiller.

Le remboursement de vos aides auditives de Classe 1 suit un calendrier bien précis :

  • Depuis 2019, les prix maximums des équipements auditifs sont progressivement diminués afin d’être, à terme, inférieurs à 950 €. Dans le même temps, le niveau de prise en charge est progressivement augmenté ;
  • A partir de 2021, tous vos équipements 100 % Santé seront intégralement remboursés par l’Assurance Maladie et par votre complémentaire santé responsable, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés.

Le contrat responsable, un petit coup de pouce pour vos finances

En souscrivant un contrat de santé responsable, vous profitez de différents avantages financiers au quotidien. Quelle que soit votre situation, vous bénéficiez :

  • Du tiers payant, vous évitant d’avoir à avancer vos dépenses de santé prises en charge par l’Assurance Maladie (assuré également par les contrats non-responsables) ;
  • Et d’une taxe sur les conventions d’assurance fixée à 7 %, contre 14 % avec un contrat non-responsable. Cette somme est incluse dans le montant de votre cotisation.

Mais les atouts d’une complémentaire santé responsable s’adaptent également à chaque statut :

  • Pour les salariés couverts par une complémentaire santé entreprise : la part de votre cotisation peut être déduite de votre revenu imposable ;
  • Pour les entreprises ayant mis en place une assurance santé collective et obligatoire : votre cotisation employeur est exonérée de vos charges sociales ;
  • Pour les travailleurs indépendants : votre cotisation d’assurance santé TNS est déductible de votre revenu imposable, dans le cadre de la loi Madelin.
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