Santé des seniors : le remboursement par l’Assurance maladie

Santé des seniors : quels remboursements par l’Assurance maladie ?

Le remboursement de l’Assurance maladie pour les dépenses de santé des seniors est identique à celui accordé au reste de la population, et ce, pour l’ensemble des postes.

Le remboursement de l’hospitalisation pour un senior

En cas d’hospitalisation au sein d’un hôpital public ou d’une clinique privée conventionnée, la Sécurité sociale prend en charge 80 % des dépenses de santé des seniors. En l’absence d’une mutuelle pour personne âgée, plusieurs frais restent généralement à votre charge :

• le ticket modérateur, à savoir 20 % des frais d’hospitalisation ;
• le forfait journalier, dont le montant est de 20 € par jour en hôpital ou en clinique, 15 € par jour au sein du service psychiatrique d’un établissement de santé ;
• les dépenses de confort (chambre individuelle, télévision, etc.) ;
• les éventuels dépassements d’honoraires médicaux.

La prise en charge des consultations du senior

À condition de respecter le parcours de soins coordonnés, le remboursement des consultations médicales des seniors par l’Assurance maladie est de 70 %. À titre d’exemple, cela représente une prise en charge de :

• 16,50 € pour la consultation d’un généraliste de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) ;
• 15,10 € pour un généraliste de secteur 2 ;
• 16,50 € pour un spécialiste de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM (dentiste, dermatologue, ophtalmologue, etc.) ;
• 15,10 € pour un spécialiste de secteur 2.

Si vous n’avez pas de médecin traitant ou que vous consultez directement sans être orienté par votre médecin traitant, vous êtes considéré en dehors du parcours de soins coordonnés (À condition d’avoir déclaré un médecin traitant, vous êtes malgré tout remboursé à 70 % si vous consultez directement certains spécialistes dans le cadre de l’accès direct spécifique (ophtalmologue, stomatologue, etc.)). Dans ce cas, le remboursement des consultations des seniors par la Sécurité sociale n’est que de 30 %.

En ce qui concerne les consultations d’auxiliaires médicaux, tels qu’un infirmier, un masseur-kinésithérapeute ou un pédicure-podologue, vous êtes remboursé à 60 % de la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale) par l’Assurance maladie. Cela représente une prise en charge de 9,68 €, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés.

La prise en charge des équipements du senior

Dans le cadre de la réforme « 100 % Santé », vos équipements optiques, auditifs et dentaires sont désormais intégralement remboursés sous deux conditions :

• il s’agit d’équipements « 100 % Santé » ;
• vous disposez d’une complémentaire santé.

En l’absence d’une mutuelle senior, le remboursement de la Sécurité sociale sera généralement moindre, y compris pour les équipements « 100 % Santé ». À titre d’exemple, il représente :

• 5,40 € pour vos montures ;
• entre 8,91 et 40 € pour les verres selon le degré de correction ;
• 84 € pour une couronne dentaire (ex. d’une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur incisives, canines et premières prémolaires) ;
• 195,65 € pour un bridge (ex. d’une prothèse plurale comportant 2 piliers d’ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique) ;
• 210 € en 2020, 240 € en 2021 pour une audioprothèse (le dispositif « 100 % Santé » pour les équipements auditifs est en vigueur à compter du 1er janvier 2021).

Quant aux équipements n’appartenant pas au panier « 100 % Santé », leur prise en charge par l’Assurance maladie est anecdotique. À titre d’exemple, le remboursement de vos montures de lunettes ne sera que de 0,03 € en l’absence d’une complémentaire santé senior.

Le remboursement des seniors pour la médecine douce

Les modalités de remboursement de la médecine douce pour les seniors par la Sécurité sociale vont principalement dépendre des soins pratiqués et du professionnel qui les dispense.

• Consultation d’un médecin conventionné : certaines disciplines de médecine douce peuvent être prises en charge par l’Assurance maladie, à condition d’être dispensées par un médecin conventionné. C’est le cas notamment de l’homéopathie, de l’hypnose et de l’acupuncture. Vous serez alors remboursé entre 15,10 et 16,50 € pour la consultation selon le secteur du praticien, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés. À titre d’exemple, cette prise en charge est possible si vous consultez un médecin généraliste qui, en plus de sa discipline de base, propose de l’homéopathie ou de l’hypnose.
• Consultation d’un médecin non conventionné ou discipline non reconnue : si vous consultez un médecin non conventionné pour les disciplines précédemment citées (homéopathie, acupuncture et hypnose), vous n’aurez le droit à aucun remboursement. C’est le cas également pour les pratiques de médecine douce ou complémentaire n’étant pas reconnues par l’ordre des médecins, à l’image de l’ostéopathie, de la naturopathie et de la sophrologie.
• Cure thermale : à condition de respecter diverses conditions et de disposer d’une prescription médicale, le remboursement du senior pour une cure thermale par l’Assurance maladie est possible jusqu’à 65 % du tarif conventionnel pour le forfait thermal. L’hébergement et transport peuvent être partiellement pris en charge, à condition de respecter un certain plafond de ressources (variable selon la composition de votre foyer). Les frais dits de «  confort » ne sont quant à eux jamais pris en charge.

Quel est le montant des dépenses de santé des seniors ?

Le remboursement des dépenses de santé des seniors par l’Assurance maladie pose un problème évident : alors que les personnes âgées ont en moyenne des besoins plus importants, leur prise en charge est identique à celle des assurés plus jeunes. Une situation d’autant plus délicate que les principaux postes de dépenses des seniors sont souvent plus onéreux et moins bien remboursés (appareils médicaux, cure thermale, etc.). Conséquence ? Le reste à charge des seniors après le remboursement de l’Assurance maladie est, en moyenne, plus important que pour le reste de la population. À titre d’exemple, il représente environ 48 % des dépenses de santé des 50-54 ans, contre environ 32 % pour les 25-29 ans (dans le cas d’assurés n’ayant pas le statut Affection de longue durée).

Le coût de la santé pour les seniors est d’autant plus important que la complémentaire santé d’une personne âgée est, en règle générale, plus onéreuse que pour le reste de la population. Une situation encore plus problématique pour les retraités, dans la mesure où – contrairement aux salariés – ils ne disposent plus de la mutuelle d’entreprise collective, dont le coût est pris en charge au moins pour moitié par l’employeur. Résultat ? Les dépenses de santé des seniors de 56-65 ans représentent 4,5 % de leur revenu disponible et 6,6 % pour les plus de 75 ans, contre seulement 2,7 % pour les 26-44 ans.

Remboursement santé : quelle mutuelle senior choisir ?

Pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale, une mutuelle senior est donc indispensable, au risque de devoir assumer un reste à charge de plus en plus conséquent.

C’est la raison pour laquelle Alptis vous propose une mutuelle senior offrant le choix entre plusieurs niveaux de garantie. Une complémentaire santé pour personnes âgées qui vous garantit d’ailleurs des avantages indéniables :

• la prise en charge du forfait journalier hospitalier ;
• un reste à charge zéro pour tous vos équipements optiques, dentaires et auditifs « 100 % Santé » ;
• remboursement des prothèses médicales et auditives
• remboursement des frais dentaires
• remboursement de vos séances de médecine complémentaires (acupuncteur, ostéopathe, pédicure-podologue, etc.) jusqu’à 55€ par séance dans la limite de 4 séances par an
• prise en charge des cures thermales jusqu’à 100 % de la BRSS + 350€ pour les honoraires médicaux, les frais d’établissements, le transport et l’hébergement.
• prise en charge de vos frais dentaire
• prise en charge des dépassements d’honoraires, de la chambre particulière et du séjour de l’accompagnant en cas d’hospitalisation